tauron umowa sprzedaży kompleksowa

WNIOSEK o zawarcie / zmianę warunków*
umowy kompleksowej
A. DANE WNIOSKODAWCY
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
telefon kontaktowy
adres e-mail
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
seria i nr dowodu osobistego (osoba fizyczna)
PESEL (osoba fizyczna) / KRS (instytucja)
NIP (instytucja)
REGON (instytucja)
TAK
dane pełnomocnika w sekcji D
REPREZENTOWANY PRZEZ PEŁNOMOCNIKA
ADRES KORESPONDENCYJNY
kod pocztowy
JAK WYŻEJ
NIE
PONIŻEJ
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
adres e-mail
telefon kontaktowy
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
B. DANE PUNKTU ODBIORU, DLA KTÓREGO WNIOSKODAWCA ZAMAWIA ENERGIĘ ELEKTRYCZNĄ
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
Energia elektryczna będzie
pobierana na potrzeby:
kod pocztowy
miejscowość
GOSPODARSTWO
DOMOWE
grupa taryfowa
INNE
przeznaczenie punktu odbioru
moc umowna
prognozowana wielkość miesięcznego zużycia energii elektrycznej
Okres rozliczeniowy (liczba miesięcy)
1-miesięczny
6-miesięczny
z prognozami wpłat co 1 miesiąc
2-miesięczny
data przejęcia punktu odbioru
nr licznika
wskazania licznika na dzień przejęcia punktu odbioru
C. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że posiadam(y) dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu wymienionego w sekcji B
TAK
NIE
nazwa dokumentu (odpis KW, akt notarialny, umowa najmu, dzierżawy)
Wnioskodawca
* niepotrzebne skreślić
data
www.tauron.pl
czytelny podpis
D. DANE PEŁNOMOCNIKA
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
telefon kontaktowy
adres e-mail
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
seria i nr dowodu osobistego (osoba fizyczna)
PESEL (osoba fizyczna), KRS (instytucja)
E. DANE UZUPEŁNIAJĄCE WNIOSKODAWCY (osoby będące współwłaścicielem, współmałżonkiem, wspólnikiem itp.)
Osoba 2:
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
telefon kontaktowy
adres e-mail
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
PESEL (osoba fizyczna), KRS (instytucja)
seria i nr dowodu osobistego (osoba fizyczna)
Osoba 3:
imię i nazwisko lub nazwa instytucji
telefon kontaktowy
adres e-mail
/
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
PESEL (osoba fizyczna), KRS (instytucja)
seria i nr dowodu osobistego (osoba fizyczna)
F. ZAŁĄCZNIKI W FORMIE KSERO OTRZYMANE OD KLIENTA (odpowiednie zaznaczyć)
dokument tożsamości
zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
aktualny odpis z rejestru sądowego /KRS/
NIP
REGON
nr konta bankowego
tytuł prawny do obiektu (akt własności, umowa najmu, dzierżawy itp.)
inne
podać jakie