opis przypadku - Dental Tribune International

implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
Rehabilitacja bezzębnej żuchwy
w trudnych warunkach anatomicznych
– opis przypadku
Rehabilitation of the toothless mandible in dificult
anatomical conditions – description of the case
Autorzy_Joanna Wysokińska-Miszczuk i Paweł Baranowicz
Streszczenie: Dzięki pojawieniu się nowych protokołów implantacji, różnorodności materiałów stomatologicznych i dynamicznie rozwijającej się
technologii, znacznie rozszerzone zostało spektrum metod leczenia implantoprotetycznego. Do najbardziej spektakularnych wśród nich należy
możliwość pełnej rehabilitacji bezzębnych pacjentów. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek zastosowania implantów stomatologicznych
jako pojedynczych, wolnostojących ilarów protez nakładkowych.
Summary: Contemporary implantology, thanks for apearance of new protocols of implantation, the diversity of dental materials and the dynamically
developing technology possibilities of the full rehabilitation created toothless patients and widened the spectrum of procedures. Among them to
most spectacular a possibility of the full rehabilitation of toothless patients is included. At the work presents a case of applying implants as single,
standalone pillars of overdentures.
Słowa kluczowe: bezzębie, implant, proteza na belce, belka CAD/CAM.
Key words: toothlessness, implant, prosthesis on a bar, CAD/CAM bar.
_Leczenie bezzębnej żuchwy należy do
najbardziej wymagających pod względem technicznym terapii – zarówno dla lekarzy dentystów,
jak i techników dentystycznych. Z badań przeprowadzonych przez Mischa1 wynika, iż większość pacjentów zgłasza utrudnioną akceptację
związaną głównie z ruchomością protezy dolnej.
Zastosowanie implantów stomatologicznych jako
pojedynczych, wolnostojących ilarów protez nakładkowych jest korzystne zarówno z punktu widzenia pacjentów, jak i lekarzy.
Obecnie stosowane implanty śródkostne
stały się nieodłączną częścią protetyki stomatologicznej. Ten rodzaj rehabilitacji protetycznej
stosowany jest u pacjentów z częściowymi brakami w uzębieniu oraz u pacjentów bezzębnych.
Badania kliniczne dowodzą wysoki procent powodzenia i trwałości stosowania wszczepów
w jamie ustnej.2 Od uzupełnień na implantach
oczekuje się poprawy funkcji, fonetyki i estetyki.
Leczenie implantoprotetyczne jest obecnie uznaną metodą rehabilitacji narządu żucia i pozwala
na odtworzenie ciągłości łuków zębowych nawet
w trudnych terapeutycznie przypadkach bezzę-
18
implants
1_2016
bia, których rozwiązanie często przekracza możliwości systemu powszechnej opieki zdrowotnej.
Prawidłowe leczenie protetyczne pacjentów
nie jest prostym procesem. Wymagane są od
lekarza profesjonalizm, specjalistyczna wiedza,
doskonała komunikacja z technikiem dentystycznym, a od pacjenta – cierpliwość. Wynika to
z faktu, że efekt końcowy nie tylko musi zaspokajać oczekiwania pacjenta dotyczące estetyki, ale
również odtwarzać prawidłowe funkcje brakującego uzębienia.3
Największym wyzwaniem dotyczącym rehabilitacji (stomatologicznej) jest odtworzenie uzębienia bezzębnej szczęki i żuchwy w postaci uzupełnienia protetycznego ruchomego. Dotychczas
do wysokich wymagań związanych z wykonawstwem uzupełnień protetycznych, jak np. określenie relacji szczęki i żuchwy, odtworzenie estetyki i funkcji, dołączają implantologiczne, również
o dużym stopniu trudności.4 Uwarunkowane są
one wieloma kryteriami na każdym etapie leczenia
implantoprotetycznego, począwszy od planowania rozmieszczenia implantów z uwzględnieniem
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
odpowiedniej ilości masy kostnej, a skończywszy
na kształtowaniu linii dziąseł. Prawidłowe określenie miejsc implantacji to najważniejsze zadanie
lekarza przed zabiegiem chirurgicznym. Tok indywidualnego postępowania w stosunku do każdego pacjenta wyznaczany jest przez różnorodność
warunków anatomicznych jamy ustnej. Specjalnie
dobrana technika zabiegowa powinna dawać jak
najprostsze rozwiązanie w procesie klinicznym
i laboratoryjnym oraz umożliwić jak najszybszą
rehabilitację.
Współczesna implantologia stomatologiczna
oferuje coraz więcej systemów i technik, dających
możliwości rehabilitacji implantoprotetycznej pacjentów bezzębnych. W tego typu przypadkach
implantologia stwarza szansę na pełną rekonstrukcję uzębienia bliską naturze poprzez uzyskanie estetycznego wyglądu, odtworzenie funkcji
oraz komfortowe mocowanie. Na szczególną
uwagę zasługuje fakt, że postrzeganie estetyki
jest cechą bardzo subiektywną.5 Często wyobrażenia lekarza, technika i pacjenta znacznie różnią
się od siebie. Wspólne wysiłki lekarza i technika dentystycznego są okazją do przywrócenia
pięknego uśmiechu pacjenta i podniesienia jego
samooceny. Tak ambitne podejście do problemu
zobowiązuje do rzetelnej współpracy implantologa i protetyka w zakresie zastosowania jak najlepszych materiałów, procedur i technik implantoprotetycznych.6,7
Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie
możliwości pełnej rehabilitacji bezzębnej żuchwy w trudnych warunkach anatomicznych.
Problemem było wykonanie implantacji przy niekorzystnych czynnikach w postaci dużych zani-
Ryc. 1
ków kości oraz specyicznym położeniem nerwu
zębodołowego dolnego.
Ryc. 1_Zdjęcie tomograiczne
przed wszczepieniem implantów.
_Opis przypadku
Zaprezentowany przypadek opisuje procedurę pozwalającą na rehabilitację pacjenta bezzębnego. Do gabinetu zgłosiła się 65-letnia pacjentka
użytkująca od lat protezy ruchome w obu łukach.
Oczekiwania pacjentki jasno wskazywały na wykonanie stałego uzupełnienia dolnego. W wywiadzie nie stwierdzono obciążeń internistycznych.
Badanie izykalne wykazało dobrą retencję
protezy górnej. Pacjentka była zadowolona z powierzchni zębów widocznych przy uśmiechu,
a także z układu ust w pozycji spoczynkowej.
Proteza dolna była stabilna, lecz charakteryzowała się słabą retencja. Pacjentka stosowała kleje
dentystyczne do mocowania protezy dolnej.
Ryc. 2_Zdjęcie pantomograiczne
przed wszczepieniem implantów
z zaznaczonym przebiegiem
kanału nerwu zębodołowego
dolnego.
Ryc. 2
implants
1_2016
19
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
Ryc. 3
dolnego. Te trudne warunki anatomiczne dyskwaliikowały wprowadzenie wszczepów w sposób konwencjonalny. Po wnikliwej analizie zdjęć
TK zaznaczono przebieg nerwu zębodołowego
dolnego w trybie tomograicznym (Ryc. 2).
Bezzębna szczęka miała poprawną anatomię, nowa proteza powinna więc dobrze spełniać
wymagania w zakresie funkcjonalności, retencji,
stabilności i estetyki, natomiast wymagania dotyczące żuchwy mogły zostać spełnione tylko
poprzez leczenie z wykorzystaniem implantów.
Ryc. 4
Ryc. 3_Zdjęcie pantomograiczne
po wszczepieniu implantów.
Ryc. 4_Zdjęcie tomograiczne
z ukazaniem przebiegu nerwu
zębodołowego dolnego.
Badanie wewnątrzustne wykazało bezzębny
wyrostek zębodołowy szczęki z umiarkowaną
poziomą i pionową resorpcją. Żuchwa miała dużą
pionową i policzkowo-językową resorpcję z wysoko uniesionym dnem jamy ustnej. Stwierdzono
wysoką strefę dziąsła zrogowaciałego.
Uzupełnieniem badań klinicznych był zewnątrzustny status rtg, ponieważ na jego podstawie można było ocenić przebieg kości i innych
struktur. W fazie planowania leczenia wykonano
zdjęcie panoramiczne oraz tomograię komputerową (TK) w celu trójwymiarowej oceny lokalizacji
dolnego nerwu zębodołowego dolnego i bródkowego oraz przekrojów poprzecznych żuchwy
w miejscu planowanych implantów (Ryc. 1).
Badania uwidoczniły masywny zanik części
zębodołowej żuchwy do jej trzonu oraz bardzo
wysoki przebieg kanału nerwu zębodołowego
20
implants
1_2016
Uznano, że uzębienie pacjentki nie nadaje się
do odbudowy i wszystkie zęby zakwaliikowano
do ekstrakcji. Stwierdzono, że można zastosować natychmiastowe wprowadzenie implantów.
Protokół implantacji natychmiastowej gwarantował dobrą pozycję implantu oraz szybkie gojenie.
Zrozumienie potrzeb estetycznych pacjentki
staje się kluczowym etapem planowania leczenia, jednak bez skrupulatnej analizy dużą trudność sprawia jednoznaczne określenie i wskazanie, które elementy należy zmienić lub poprawić
i w jakim zakresie. Aby uzyskać przewidywalny
i efektowny rezultat estetyczny, lekarz powinien
opracować i zdeiniować wzór odbudowy na
wczesnym etapie postępowania. Dane te pozwolą
pokierować kolejnymi fazami rehabilitacji, w znaczący sposób integrując oczekiwania i pragnienia
pacjenta z zagadnieniami biologicznymi, strukturalnymi i funkcjonalnymi. Lekarz prowadzący
pacjentki podejmował wielokrotnie próby zaopatrzenia jej w uzupełnienie ruchome. Pacjentka nie
była w stanie ich zaakceptować. Podczas planowania rehabilitacji implantoprotetycznej zapro-
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
ponowano pacjentce następujące rozwiązania
wariantowe:
_wszczep podokostnowy oraz stałe uzupełnienie
protetyczne,
_2 lub 3 wszczepy w odcinku bródkowym oraz
ruchome uzupełnienie protetyczne z dodatkowymi elementami retencyjnymi w postaci belki,
zatrzasków kulkowych, koron teleskopowych
i innych,
_klasyczny protokół wg Brånemarka – 6 wszczepów w odcinku bródkowym oraz uzupełnienie
protetyczne z dowieszonymi zębami w odcinku
bocznym,
_system All-on-four,
_transpozycja nerwu zębodołowego dolnego,
wprowadzenie implantów, wykonanie stałej rekonstrukcji protetycznej.
Ryc. 5
Po rozmowie z pacjentką uzgodniono zastosowanie wariantu 3: rehabilitacji implantologicznej w żuchwie – wprowadzenie 6 wszczepów
w odcinku bródkowym oraz wykonanie stałej
konstrukcji ceramicznej z dowieszonymi zębami
bocznymi. Uzyskanie znakomitych efektów leczenia rzadko jest dziełem przypadku, to raczej efekt
konsekwentnego i systematycznego podejścia nie
tylko do procedur leczniczych, ale przede wszystkim do diagnostyki, komunikacji i planowania.
Zabiegi chirurgiczne przeprowadzono w osłonie antybiotykowej Clindamycin MIP 600 g.
Ekstrakcję resztkowego uzębienia przeprowadzono w sposób atraumatyczny przy umiarkowanym krwawieniu zębodołu. Odwarstwiono
płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości (od
przedsionka oraz od dna jamy ustnej) w znieczuleniu miejscowym Ubistesin forte. Po przecięciu
i odwarstwieniu błony śluzowej wraz z okostną,
wykonano preparację kości części zębodołowej
żuchwy – wykonano plastykę podłoża kostnego
wyrostka zębodołowego. Uwidoczniono tym samym otwory bródkowe. Miejsce wprowadzenia
implantów wyznaczyło docelową pozycję odbudowy protetycznej, uwzględniając uwarunkowania zachowania odpowiedniego poziomu kości
i proilu tkanek miękkich. Wszczepiono 6 implantów Bego Semados (RSX o średnicy 4,1 mm
i długości 13 mm) w okolicach 33/34, 32, 31, 41,
42, 43/44, omijając przebieg kanału trzeciej gałęzi
nerwu trójdzielnego. Uzyskano dobrą pierwotną
stabilizację wszystkich implantów. Płat zamknięto
szwami niewchłanianymi.
Sporządzono dokumentację operacyjną
(Ryc. 3-6) jak przy każdej implantacji w celu
spełnienia wymogów systemu zarządzania ja-
Ryc. 6
kością. Obraz 2-wymiarowy (Ryc. 3) sugeruje, że
implanty wchodzą w kanał nerwu zębodołowego dolnego. W rzeczywistości zabieg przeprowadzono, omijając te struktury, co potwierdza
rycina 6. Minimalnie inwazyjna natychmiastowa implantacja zapobiegła zapadnięciu tkanek
miękkich wokół implantu oraz uwarunkowała
oczekiwane rezultaty czynnościowe i estetyczne. Natychmiastową protezę podścielono kondycjonerem tkankowym. Pacjentkę zwolniono
z zaleceniem, aby zdejmowała protezę na noc
i przestrzegała diety z wykluczeniem twardych
produktów spożywczych. Ustalono 6-miesięczny
okres gojenia i kontrolę co 4 tygodnie. Zlecono
osłonę antybiotykowa Clindamycin MIP 600 x 2,
Febrofen przeciwbólowo.
Ryc. 5_Zdjęcie tomograiczne
po wszczepieniu implantów
– przekrój poprzeczny.
Ryc. 6_Zdjęcie tomograiczne
po wszczepieniu implantów
– przekrój pionowy.
Okres gojenia przebiegał bez powikłań.
Pacjentka nie skarżyła się na jakikolwiek dyskomfort. Wystąpił tylko nieznaczny obrzęk, który po
3 dniach ustąpił.
implants
1_2016
21
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
i policzków. Rejestracja zwarcia została użyta do
orientacji modeli przy montażu w artykulatorze.
Zaprojektowano suprastrukturę w CAD i wycięto
w CAM z tlenku cyrkonu. Zęby protezy zostały
wybrane przez technika i zaakceptowane przez
pacjentkę w czasie pierwszej przymiarki protezy
woskowej. W czasie przymiarki klinicznej zwróconą szczególną uwagę na następujące elementy:
przymiarkę suprastruktury, sprawdzenie rejestracji zwarcia, zatwierdzenie estetyki.
Ryc. 7a
Ostatnia wizyta pacjentki była poświęcona
oddaniu protez. Usunięto wszystkie śruby gojące.
Protezę górną założono bez problemu. Dolną belkę pierwotną połączono bezpośrednio z implantami, posługując się śrubami z momentem 20 Ncm
za pomocą odpowiedniego klucza. Następnie założono protezę nakładkową dolną. Uzyskano dobrą stabilizację protez. Żadna korekta zwarcia nie
była potrzebna, co wskazywało na wysoki poziom
precyzji utrzymywanej przez cały czas tego złożonego leczenia. Pacjentka była bardzo zadowolona
z estetyki wykonanej pracy protetycznej.
Ryc. 7b
Ryc. 7_Obrazy suprastruktury:
a) w postaci wyfrezowanej
belki cyrkonowej, b) przymiarka
w ustach pacjentki.
W trakcie osteointegracji wszczepów pacjentka zrezygnowała z zaplanowanego protokołu protetycznego i postanowiła, że dla jej stylu
życia najodpowiedniejsza będzie opcja związana
z protetyką ruchomą, tzn. proteza z dodatkowymi
elementami retencyjnymi w postaci belki.
Po 6 miesiącach odsłonięto implanty i założono śruby gojące kształtujące dziąsło na kolejne
tygodnie, dopasowano istniejącą protezę do śrub
gojących. Ten schemat postępowania umożliwił
dziąsłom wykształcenie nowej linii, zasadniczo
wpływającej na uzyskanie estetycznego efektu
końcowego rekonstrukcji. Wynika to z wytworzenia
wokół szyjki implantu dostatecznej liczby włókien
kolagenowych, tworzących barierę przeciwbakteryjną, chroniącą niżej kość przed stanem zapalnym.
Pobrano wycisk precyzyjny metodą łyżki
otwartej („pick-up”) z wykorzystaniem dedykowanych transferów wyciskowych. Wyciski przesłano do laboratorium techniki dentystycznej
w celu wykonania cyrkonowej belki przykręcanej,
stanowiącej mezostrukturę dla planowanej protezy overdenture.
W pierwszej kolejności wykonano wzorniki
zwarciowe, by otrzymać wzajemną relację szczęk,
linii pośrodkowych, linii wargowych, linii kłowych,
wielkości wysunięcia przednich zębów górnych
oraz konieczności wykonania podparcia dla warg
22
implants
1_2016
Zaletą protez typu overdenture jest (często konieczne) podparcie śluzówkowe. Bezzębność jest
niejednokrotnie skutkiem schorzeń periodontologicznych, którym towarzyszy znaczny zanik tkanek twardych i miękkich, często augmentacja jest
niemożliwa. Dostęp środków higieny do wszystkich obszarów jamy ustnej jest w przypadku protez ruchomych ułatwiony. Protezy typu overdenture, dzięki rozwojowi implantologii, stanowią we
współczesnej protetyce stomatologicznej ważną
alternatywę leczenia bezzębia, szczególnie u pacjentów z grup trudnych terapeutycznie.6
_Wnioski
Zaprezentowany w niniejszej pracy przypadek
rehabilitacji w trudnych warunkach anatomicznych pokazuje, że pomimo masywnego zaniku
kości i bardzo wysokiego przebiegu kanału zębodołowego udaje się z powodzeniem przeprowadzić implantację i wykonać prace protetyczne
z satysfakcjonującym efektem końcowym.
Wykonawstwo protez całkowitych, które łączy estetykę z komfortowym użytkowaniem i zadowoleniem pacjenta wymaga od lekarza implantologa i protetyka dużej wiedzy, zaangażowania,
kompetencji i staranności zarówno w procesie
klinicznym, jak i laboratoryjnym.
Sukces kliniczny przedstawionego uzupełnienia protetycznego wymagał klinicznej wiedzy
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
Ryc. 8a
Ryc. 8b
Ryc. 8c
Ryc. 8_Obrazy suprastruktury:
a) w postaci wyfrezowanej
belki cyrkonowej oraz proteza
overdenture dolna, b) widok
z góry, c) wraz z protezą
osiadającą górną.
implants
1_2016
23
implants_rehabilitacja implantoprotetyczna
Ryc. 9a
Ryc. 9b
Ryc. 9_Sytuacja w chwili
oddania pacjentce uzupełnień
protetycznych.
i doświadczenia, jednak decydujące były: szczegółowa diagnostyka i planowanie leczenia. Tak
złożony przypadek wymaga dobrze zorganizowanej pracy zespołowej w zakresie ortodoncji,
periodontologii i implantologii, protetyki oraz
techniki dentystycznej. Połączenie nowoczesnych systemów CAD/CAM i nowego podejścia
chirurgicznego pomaga zoptymalizować uzupełnienie pod kątem tkanek miękkich i kości.
Zapewnia także satysfakcjonujące i długoczasowe efekty estetyczne._
3.
4.
5.
6.
Piśmiennictwo:
1.
2.
Misch IS, Misch CE: Denture satisfaction: a patient’s perspective. Int.J. Oral Implant. 1991:8.
Balashi SF, Wolinger GJ, Balashi TJ: An examination of
immediately loaded dental implant stability in the diabetic
7.
8.
patient using resonance frequency analysis (RFA). Quintes.
Int. 2007:4.
Awad MA, Lund JP, Shapiro SH: Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures
and conventional dentures: a randomized clinical trial in
a senior population. Int. J.Prosthodont. 2003:16/4.
Bader HI: Treatment planning for implants versus tooth
retention: a contemporary dilemma. Dent. Today 2001:11.
Wysokińska-Miszczuk J, Sitarski O, Michalak M: Periimplantitis – diagnostyka, leczenie, przykład kliniczny, Implantologia Stomatologiczna, PSI Implant Dentistry 02 2012:2.
Thomason JM, Lund JP, Chehade A, Feine JS: Patients
satisfaction with mandibular implant overdentures and
conventional dentures 6 months after delivery. Int. J. Prosthodont. 2003:16.
Schmitt A, Zarb G, The notion of implant-supported overdentures. J.Prosthet. Dent.1998:79.
Sadowsky SJ: Mandibular implant retained overdentures:
A literature review. J.Prosthet. Dent. 2001:86.
_autorzy
Prof. dr hab. Joanna Wysokińska-Miszczuk – specjalista I st. stomatologii ogólnej, II st. stomatologii zachowawczej,
periodontologii i zdrowia publicznego. Kierownik Katedry i Zakładu Periodontologii UM w Lublinie, konsultant wojewódzki
ds. periodontologii. Uczestniczka uczelnianych i ogólnopolskich programów badawczych. Autorka i współautorka prawie
400 prac naukowych, w tym 3 książek, 21 rozdziałów w książkach, cyklu 11 artykułów popularnonaukowych, prawie
200 doniesień zjazdowych. Członkini Zarządu PSI oraz Rad Naukowych w wielu czasopismach.
Kontakt:
Katedra i Zakład Periodontologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
ul. Karmelicka 7, 20-081 Lublin
Lek. dent. Paweł Baranowicz – specjalista I st. chirurgii stomatologicznej. Absolwent Wojskowej Akademii
Medycznej w Łodzi (1991-1996). Członek PSI, ICOI oraz DGOI. Od 2000 r. prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną
w NZOZ „Ekstradent” w Kielcach, gdzie zajmuje się chirurgią stomatologiczną, implantologią oraz implantoprotetyką.
Jest konsultantem systemu Biomet 3i oraz konsultantem krajowym systemu BEGO Semados.
Kontakt:
NZOZ „Ekstradent” Paweł Baranowicz, Wojciech Baranowicz Sp.j.
ul. Juliusza Słowackiego 21/1U, 25-365 Kielce
24
implants
1_2016