augmentacja przedimplantacyjna – konieczność

Nowiny Lekarskie 2013, 82, 2, 172–175
PRZEMYSŁAW KOPCZYŃSKI1, RAFAŁ FLIEGER2, MARZENA WYGANOWSKA-ŚWIĄTKOWSKA3
AUGMENTACJA PRZEDIMPLANTACYJNA – KONIECZNOŚĆ CZY JEDNA Z MOŻLIWOŚCI
PREIMPLANTATION AUGMENTATION – NECESSITY OR ONE OF THE POSSIBILITIES
1
Pracownia Miniimplantów Ortodontycznych
Katedry i Kliniki Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Pracowni: dr n. med. Przemysław Kopczyński
2
Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. zw. dr hab. Teresa Matthews-Brzozowska
3
Katedra Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. zw. dr hab. Janina Stopa
Streszczenie
Częstym problemem klinicznym, z którym spotyka się implantolog jest poprzeczny lub pionowy zanik wyrostka zębodołowego po
utracie zęba. Zwiększające się oczekiwania estetyczne i presja pacjentów dotycząca skrócenia czasu leczenia implantologicznego
wymuszają na lekarzach poszukiwania nowych rozwiązań klinicznych. Lekarz jest zmuszony dokonać wyboru, czy przeprowadzić
zabieg augmentacji poprzecznej lub pionowej, stwarzając dogodną przestrzeń do implantacji, czy w atroficznej geometrii kości zastosować wszczep krótszy lub o mniejszej średnicy. Celem pracy było przeanalizowanie najnowszych doniesień na temat zastosowania wąskich oraz krótkich implantów w odbudowie implantoprotetycznej. Analizie poddano piśmiennictwo z baz bibliotecznych
z ostatnich 15 lat. Kryterium wyszukiwania stanowiły hasła: wąski implant, krótki implant, augmentacja kości, sinuslift. Ostateczny
materiał stanowiło 11 z 60 publikacji.
SŁOWA KLUCZOWE: implanty zębowe, augmentacja, sinuslift.
Abstract
A common clinical problem, which meets implantology is transverse or vertical alveolar bone loss after tooth loss. Increasing aesthetic expectations and pressure on reducing the time patients await implant treatment enforce doctors to seek new clinical solutions.
The doctor is forced to make a choice, whether to perform surgery augmentation transverse or vertical, creating a convenient space
for implantation or, in atrophic bone geometry, use implant shorter or smaller in diameter. The aim of this study was to examine the
latest reports on the use of narrow and short implants in implant reconstruction. We analyzed the database of library literature of the
last 15 years. Search criteria were key words of narrow implant, short implant, bone grafting, sinuslift. The final material consisted of
11 of the 60 publications.
KEY WORDS: dental implants, augmentation, sinuslift.
Wstęp
Utrata nawet pojedynczego zęba i zaniechanie jego odbudowy protetycznej prowadzi do nieodwracalnych zmian
zanikowych otaczających tkanek twardych i miękkich. Częstym sposobem na uzupełnienie brakującego zęba jest stałe
uzupełnienie protetyczne, oparte na sąsiednich zębach za
pomocą cementowanych koron zespolonych. Jednak takie
rozwiązanie jest inwazyjne i może stanowić zagrożenie dla
tkanek twardych i miazgi sąsiednich zębów [1]. Nie zabezpiecza ono także kości wyrostka zębodołowego przed jego
redukcją. Uzupełnienie protetyczne oparte na wszczepach
śródkostnych może być alternatywnym postępowaniem.
Warunkiem do przeprowadzenia skutecznej i estetycznej implantacji jest dostępność odpowiedniej ilości tkanek
otaczających i podtrzymujących. Często z powodu znacznego poprzecznego lub pionowego zaniku kości wyrostka
zębodołowego może być wskazane przeprowadzenie aug-
PRACE POGLĄDOWE
mentacji tkanek, prowadzącej do zwiększenia ich szerokości lub wysokości a czasem wykonanie zabiegu podniesienia
dna zatoki szczękowej [2]. Oznacza to jednak dodatkową
interwencję chirurgiczną, która może powodować więcej
nieprzewidzianych komplikacji, wydłużyć czas i zwiększyć
koszt całego leczenia [3]. Alternatywą takiego postępowania może być wszczepienie wąskiego lub krótkiego implantu w atroficzną kość wyrostka zębodołowego [4].
Materiał i metody
Założeniem niniejszej pracy było zaprezentowanie
na podstawie przeglądu piśmiennictwa zastosowania
wąskich oraz krótkich implantów w leczeniu braków
zębowych w przypadkach wąskich oraz niskich wyrostków zębodołowych. Analizie poddano 60 publikacji
z baz bibliotecznych z ostatnich 15 lat. Kryterium wyszukiwania stanowiły hasła: wąski implant, augmentacja
kości, poprzeczny zanik wyrostka zębodołowego. Osta-
Augmentacja przedimplantacyjna – konieczność czy jedna z możliwości
tecznie wybrano do przeanalizowania 11 z 60 pozycji
piśmiennictwa.
Wyniki
W leczeniu implantologicznym jednym z czynników
warunkujących powodzenie zabiegu, a także wieloletnie
utrzymanie wyników leczenia, jest odpowiednia ilość
i jakość tkanki kostnej w miejscu planowanego osadzenia
wszczepu [5]. Utrata zęba prowadzi jednakże do nieodwracalnych zmian, w tym do poprzecznego zaniku kości
wyrostka zębodołowego lub częściej – kości części zębodołowej żuchwy. Wielu badaczy preferuje różne techniki augmentacyjne, prowadzące do zwiększenia geometrii kości [6]. Coraz częściej obok materiałów kościozastępczych stosuje się produkty biotechnologii, które
umożliwiają sterowaną odbudowę kości [7]. Inni badacze preferują przeszczepy kości autogennej z talerza
biodrowego pacjenta lub coraz częściej z okolicy spojenia żuchwy w formie przeszczepów pierścieniowych [8].
W znacznej atrofii wyrostka zębodołowego, szczególnie
żuchwy stosowana jest niekiedy metoda mikrodystrakcji
części zębodołowej. W metodzie tej odpowiednio umiejscowiony miniaturowy aparat dystrakcyjny pozwala na
powiększanie kości wyrostka zębodołowego do wielkości umożliwiającej osadzenie wszczepu [9]. We wszystkich tych metodach konieczna jest jednak dodatkowa
interwencja chirurgiczna, która może powodować więcej
nieprzewidzianych komplikacji, wydłużyć czas i koszty
całego leczenia [10].
Przykładem takiego postępowania może być implantacja w bocznym odcinku szczęki będąca częstym wyzwaniem dla implantologów, w szczególności przy
znacznie zmniejszonej wysokości kości w tym rejonie
anatomicznym. Podniesienie dna zatoki szczękowej jest
często stosowaną metodą, która pozwala na odzyskanie
utraconej kości i ponowne odtworzenie warunków
umożliwiających implantację. Zabieg ten jako pierwsi
wykonali Boyne i James w 1980 r. Rozpoczynali go od
wykonania cięcia na szczycie lub na stronie podniebiennej wyrostka zębodołowego, następnie odpreparowywali
płat śluzówkowo-okostnowy. W metodzie klasycznej
sinusliftu dojście do zatoki uzyskiwano przez wycięcie
okienka w bocznej ścianie zatoki a następnie odpreparowanie błony śluzowej wyściełającej zatokę. Uniesienie
błony śluzowej pozwalało na stworzenie przestrzeni,
którą następnie wypełniano kością autogenną lub jednym
z jej substytutów. Następnie dokonywano zabiegu implantacji. Jako materiału do augmentacji zatoki szczękowej Boyne i James zaproponowali użycie kości autogennej, pobieranej z talerza biodrowego [11].
Jako jedną z modyfikacji tej metody autorzy wymieniają technikę według Tulasne’a, który za miejsce poboru kości wybrał sklepienie czaszki. W ten sposób uzyskane bloki kostne służyły do odbudowy sztywnego dna
zatoki szczękowej zaklinowanego w jej przedniej i tylnej
ścianie. Pozostałą przestrzeń wypełniano wiórami kostnymi [12].
173
Przełomem w procedurach zabiegów podniesienia dna
zatok szczękowych, który umożliwił ich wykonywanie w
większości gabinetów stomatologicznych o profilu chirurgicznym było wprowadzenie biomateriałów jako substytutów kości własnej pacjenta. Dzięki przeszczepom allogennym, alloplastycznym oraz heterogennym osiągane rezultaty kliniczne były porównywalne z zastosowaniem kości
autogennej [13, 14]. Autorzy podają, że obecnie najczęstszym materiałem wykorzystywanym przy sinus liftingu jest
mieszanina biomateriału z kością autogenną, którą pobiera
się z okolicy bródki lub trójkąta zatrzonowcowego. Można
wykorzystać też sam biomateriał [15]. W celu osiągnięcia
optymalnych rezultatów materiał augmentacyjny bezwzględnie należy zmieszać z krwią pacjenta lub z solą
fizjologiczną. Badacze wspominają również o możliwościach łączenia biomateriału z masą płytkową, jednak badania kliniczne oraz histologiczne nie wykazały lepszych
rezultatów klinicznych w porównaniu ze standardową procedurą [16].
Za najczęstsze powikłanie mogące pojawić się w
trakcie zabiegu podniesienia zatoki uważa się perforacje
błony śluzowej. Nie jest to jednak przeciwwskazaniem
do kontynuowania zabiegu. Perforację uszczelnia się,
wykorzystując kolagenowe błony resorbowalne [17].
Według niektórych badaczy powikłania związane
z zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej mogą
wystąpić u 10% pacjentów. Aby uniknąć tego typu powikłań autorzy sugerują stosowanie krótkich implantów,
które umożliwiają przeprowadzenie zabiegu bez skomplikowanych procedur regeneracyjnych [18, 19].
Coraz częściej w chirurgii implantologicznej stosowane
są techniki małoinwazyjne, połączone z osadzeniem wszczepów krótkich w atroficzne regiony wyrostka zębodołowego.
Implanty krótkie to takie, których długość wewnątrzkostna,
podlegająca osteointegracji jest równa lub mniejsza od
9 mm. Prowadzone od wielu lat badania oraz doświadczenia kliniczne dowiodły słuszności zastosowania krótkich
implantów w atroficznych regionach szczęki i żuchwy.
W retrospektywnych badaniach poddano analizie 311 krótkich 7 mm i 8,5 mm implantów Osseotite firmy Biomet 3i.
Podczas trzyletniej obserwacji utracono 13 wszczepów.
Odsetek powodzenia przeprowadzonego leczenia był wysoki i wynosił 95,8% [20].
Inne badania prezentują ocenę przetrwania implantów
przy znacznym zaniku wyrostka. Badaniami objęto 96
krótkich implantów o długości od 6 do 8,5 mm. Zastosowano jednoetapowy protokół chirurgiczny z odroczonym
obciążeniem wszczepów. Badania prowadzono przez dwa
lata po obciążeniu implantów. W pierwszych dziewięciu
miesiącach utracono pięć wszczepów śródkostnych, a cztery w późniejszym okresie. Wynik powodzenia leczenia
wynosił 94,6% [21].
Innym ważnym aspektem wpływającym na długoletnie wyniki kliniczne, z zastosowaniem krótkich implantów, jest odpowiednia geometria ich powierzchni. Implanty z gładką maszynową powierzchnią mają największy wskaźnik niepowodzeń, sięgający aż 18,5–26%
dla stosowanych długości 7 mm [22]. Zwiększenie geo-
PRACE POGLĄDOWE
174
Przemysław Kopczyński i inni
metrii powierzchni implantu poprzez odpowiednie kondycjonowanie, prowadzące do uzyskania bardziej porowatej struktury, pokrywanie plazmą, zastosowanie specjalnych granulek zwiększa kontakt z tkanką kostną.
Pozwala to na rozłożenie działających sił na większą
powierzchnię wszczepu. Opublikowane badania wskazują na gorsze wyniki przy zastosowaniu krótkich implantów z gładką powierzchnią w porównaniu z implantami o powierzchni szorstkiej [23]. Potwierdza to także
prezentowany przez autorów przypadek kliniczny.
Innym sposobem na zwiększenie powierzchni implantu jest zwiększenie jego średnicy. Jak podaje Misch,
każde zwiększenie szerokości implantu o 1 mm może
zwiększyć jego funkcjonalną powierzchnię od 30% do
200% w zależności od kształtu [24]. Badania z zastosowaniem Periotestu (PTV) wykazały wyraźną poprawę
stabilności implantu wraz ze zwiększeniem jego średnicy
w okresie kontrolnym zaraz po implantacji, po 6 miesiącach, po 1 roku i 2 latach [25]. Kolejnym bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na długoterminowy
sukces w terapii krótkimi implantami jest zastosowanie
odpowiedniego protokołu chirurgicznego. Autorzy pracy
w trakcie zabiegu szczególną uwagę zwrócili na plan
leczenia, sposób preparacji łoża kostnego, urazu związanego z brakiem chłodzenia, prowadzącego do przegrzania i martwicy kości aż po dobór odpowiednich i ostrych
narzędzi, w tym jednorazowych dedykowanych dla danego pacjenta wierteł kostnych. W badaniach retrospektywnych, prowadzonych przez Fugazzotto w latach
2000–2007, zbadano 2073 implanty o długości 6 mm
i 9 mm wprowadzonych u 1774 pacjentów. Wszczepy
wprowadzono według opracowanego protokołu chirurgicznego, który obejmował atraumatyczne postępowanie
z tkankami, unikanie bocznego nacisku przy osteotomii,
a także niestosowanie ręcznych kluczy dynamometrycznych przy wprowadzaniu implantów. Wyniki badań
wykazały, że średni odsetek powodzenia wynosił aż
98,4% [26].
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Wnioski
W prezentowanej pracy autorzy na podstawie przeglądu
piśmiennictwa wykazali, że zastosowanie nowoczesnych
systemów implantologicznych oraz przestrzeganie małoinwazyjnego protokołu chirurgicznego ogranicza wskazania
dla procedur augmentacyjnych tkanek i używanie wszczepów długich lub o standardowych średnicach. Rehabilitacja
implantologiczna braków zębowych z zastosowaniem wąskich lub krótkich wszczepów może być więc przewidywalną, skuteczną i nowoczesną metodą leczenia.
Piśmiennictwo
1. Thorstensen J., Samuelsson R. Iluzja natury. Implantol
Stomatol. 2010; 2: 44-45.
2. Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation
procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2009; 24 Suppl: 237-259.
3. Frączak P. Leczenie protetyczne pacjenta z wykorzystaniem
systemu implantologicznego SEMADOS oraz systemu
PRACE POGLĄDOWE
17.
18.
19.
20.
21.
22.
podparcia szklanego ZX27 – opis przypadku. Stomatol
Współcz. 2011; 18, 4: 43-48.
Cooper L. et al. A multicenter 12-month evaluation of singletooth implants restored 3 weeks after 1-stage surgery. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2001;16(2):182-92.
Peintinger G., Autley K., Wiesler A. Bone defect in the
esthetic zone as result of trauma. Identity. 2007; 2: 34-37.
Misch C.M. Comparsion of intraoral donor sites for onlay
grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac
Implants. 1997; 12: 767-776.
Ponte A., Hoppe A., Khoury F. The tunnel technique.
Procedure for bone grafting before implant placement: a case
study. Identity. 2006; 3: 247-250.
Osmola K., Szwarczyński A. Zastosowanie pierścieniowych
przeszczepów kostnych w różnych sytuacjach klinicznych.
Implantol Stomatol. 2010; 2: 46-49.
Perdijk F.B., Meijer G.J., Strijen P.J., Koole R. Complications
in alveolar distraction osteogenesis of the athrophic mandibule. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007; 36, 10: 916-921.
Kopczyński P., Matthews-Brzozowska T., Flieger R. Odbudowa implantoprotetyczna w przypadku wąskiego wyrostka
zębodołowego – opis przypadku. Mag Stomatol. 2012; 7-8:
60-63.
Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary floor with
the autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980; 38: 613616.
Tulasne J.F., Saade J., Riachi A. Greffe osseuse du sinus
maxillaire et implants de Brĺnemark. Cah Prothet. 1993; 2:
101-116.
Valentini P., Abensur D., Wenz B., Peetz M., Schenk R. Sinus
grafting with porous bone mineral (Bio−Oss) for implant
placement: a 5−year study on 15 patients. Int J Periodontics
Restorative Dent. 2000; 20: 245-253.
Valentini P., Abensur D. Maxillary sinus floor elevation for
implant placement with demineralized freeze−dried bone and
bovine bone (Bio−Oss): A clinical study of 20 patients. Int
J Periodontics Restorative Dent. 1997; 17: 232-241.
Krekmanov L., Heimdahl. Bone grafting to the maxillary
sinus from the lateral side of mandible. Br J Oral Maxillofac
Surg. 2000; 38: 617-619.
Velich N., Nemeth Z., Toth C., Szabo G.: Longterm results
with different bone substitutes used for sinus flor elevation.
J Craniofac Surg. 2004, 15, 38-41.
Bunyatavej P., Wang H. Collagen membranes: a review.
J Periodontol. 2001; 72: 215-229.
Schwarz-Arad D. The prevalence of surgical complications
of the sinus graft procedure and theire impact on implant
survival. J Periodontol. 2004; 75, 4: 511-516.
Ferigno N., Laureti M., Fanali S. Inferioalveoral nerve
transposition in conjunction with implant placement. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2005; 20: 610-620.
Goene R., Bianchesi C., Huerzeler M., Del Lupo R., Testori
T., Davarpanach M. Performance of short implants in partial
restorations: 3-year follow-up of Osseotite Implants. Implant
Dent. 2005; 14: 274-280.
Renouard F., Nisand D. Impact of implant lenght and
diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006; 17,
2: 35-51.
Tawil G., Younan R. Clinical evaluation of short, machinedsurface implants followed for 12 to 92 months. Int J Oral
Maxillofac Implants 2003; 18, 6: 894-901.
Augmentacja przedimplantacyjna – konieczność czy jedna z możliwości
23. Feldman S., Boitel N., Weng D., Kohless S., Stach R.M. Five
– year survival distributions of short-lengh (10 mm or less)
machined – surfaced and Osseotite implants. Clin Implant
Dent Relat Res. 2004; 6: 16-23.
24. Mitsch C.E. Short dental implants in posterior partial
edentulism: a multicenter retrospective 6-year case series
study. J Periodontol. 2006; 77, 8; 1340-1347.
25. Deporter D. et al. Porous-surfaced dental implants in the
partially edentulous maxilla: assessment for subclinical
mibility. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002; 22, 2:
184-192.
175
26. Fugazzotto P.A. Shorter implants in clinical practice:
rationale and treatment results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23, 3: 487-496.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Rafał Flieger
Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji UMP
60-812 Poznań
ul. Bukowska 70
e-mail: [email protected]
tel.: +48 660 44 68 72
PRACE POGLĄDOWE