KARTA ZGŁOSZENIA IX PRZEGLĄD CHOREOGRAFICZNY DLA

KARTA ZGŁOSZENIA
IX PRZEGLĄD CHOREOGRAFICZNY DLA DZIECI I
MŁODZIEŻY
TAŃCEM OPOWIADAM
23.04.2016 r.
1. Prezentacja taneczna:
□ układ solowy
□ układ zbiorowy
2. Imię i nazwisko uczestnika
……………………………………………………………………………………………….
3. Wiek uczestnika
……………………………………………………………………………………………….
4. Tytuł choreografii oraz jej autor /podać tylko przy prezentacji układu zbiorowego
………………………………………………………………………………..………………
5. Imię i nazwisko autora utworu muzycznego
…………………………………………………………………………………………………
6. Tytuł utworu muzycznego
…………………………………………………………………………………………………
7. Adres zamieszkania, telefon rodzica/opiekuna
………………….……………………………………………………………………
8. Nazwa placówki/adres
…………………………………………………………………………………………………...
9. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/podopiecznego w IX Przeglądzie Choreograficznym dla
Dzieci i Młodzieży Tańcem Opowiadam.
10. Zapoznałem się i akceptuję regulamin Przeglądu i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych mojego dziecka/podopiecznego w zakresie związanym z udziałem w IX Przeglądzie
Choreograficznym dla Dzieci i Młodzieży Tańcem Opowiadam.
11. Wyrażam zgodę na publikowanie w celach promocji Ośrodka Kultury Kraków-Nowa Huta,
wykonanych podczas Przeglądu zdjęć, na których znajduje się moje dziecko/mój podopieczny.
……………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna