Rozmowa o psychogeriatrii

Starość czy choroba
– jak udzielić odpowiedzi
bez błędów?
Dr n med. Jarosław Derejczyk,
dyrektor Szpitala Geriatrycznego
im. Jana Pawła II w Katowicach-Szopienicach, konsultant wojewódzki
w dziedzinie geriatrii
Wśród pacjentów powyżej 85. r.ż. otępienie diagnozuje się u około 45 proc., zaś depresję u 25 proc.
chorych w podeszłym wieku. Pomiędzy 55. a 85. r.ż. częstość tych chorób wzrasta dziesięciokrotnie.
– Naturalne starzenie powinno przebiegać bez depresji, z umiejętnością korzystania z bilansu życia. „Chore starzenie”, często z nieleczoną depresją, toruje drogę
do otępienia, dlatego tak ważna jest szybsza diagnostyka i współpraca lekarzy rodzinnych z psychogeriatrami i geriatrami – mówi dr Jarosław Derejczyk, dyrektor
Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach-Szopienicach, konsultant
wojewódzki w dziedzinie geriatrii i konsultant Grupy EMC SA w geriatrii.
– My leczymy pacjentów w zaawansowanej starości, u których objawiają się słabości funkcji życiowych. Z moich obserwacji wynika, że edukacja medyczna nie
przygotowuje dostatecznie młodych lekarzy do diagnozowania niewydolności mózgu i rozróżniania dysfunkcji, które już są stanem chorobowym, a nie naturalnym
zmniejszeniem sprawności występującym z wiekiem – ocenia dr Derejczyk.
Już od 25. r.ż. zmniejsza się maksymalne zużycie tlenu przez pracujące mięśnie, co
ma widoczny związek z wydolnością i słabnącą zdolnością do maksymalnego wysiłku
mięśniowego. Po 40. r.ż. te zmiany wydolności są bardziej widoczne, ale nie powodują objawów chorobowych. Malejąca jednak stopniowo aktywność fizyczna otwiera często drogę bezruchowi, jego konsekwencjom i wówczas rozwijają się choroby,
które mają w dłuższym czasie wpływ na osłabienie funkcji mózgu.
– Sprawność mięśniowo-ruchowa, szybkość chodu, siła uścisku, równowaga,
gibkość, elastyczność ruchu po 80. r.ż. zaczynają słabnąć w widoczny sposób. Ta
zmieniająca się motoryka jest dla nas problemem diagnostycznym. I tu okazuje się
często, że rozwijające się przez lata choroby wkładane są do jednego worka o nazwie
„typowa starość”. Celem geriatrii jest włączenie do interny elementów psychiatrii,
neurologii, rehabilitacji, ortopedii, reumatologii i psychologii, by wzmocnić możliwości diagnostyczne i lecznicze, jakich wymagają chorzy geriatryczni. Geriatria ma
najwięcej do powiedzenia w odpowiedzi na pytanie „Starość czy choroba?” – dodaje
dr Derejczyk.
Uszkodzenia spowodowane polifarmakoterapią
W opinii geriatrów współczesna medycyna potrzebuje coraz więcej świadomych
lekarzy, którzy umieją trafnie rozpoznać skąpoobjawową jednostkę chorobową
u starszego pacjenta i poprowadzić leczenie często na zasadach medycyny nieopartej
na faktach. Z reguły terapie geriatryczne są przewlekłe, a leczenie wymaga korekt
w miarę postępu choroby. Chorzy nierzadko nie chcą zażywać leków i warunkiem
powodzenia całej terapii staje się wtedy przekonanie ich do tej konieczności.
– My, geriatrzy, towarzyszymy pacjentom przez wiele lat i, dozorując leczenie,
zwracamy szczególną uwagę na parametry fizjologiczne, postępujący ubytek funkcji
2
Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune • Xxxxxx 2014 - 0041
poznawczych, spadek beztłuszczowej masy ciała czy gorszy
z wiekiem metabolizm przyjmowanych leków – komentuje
dr Derejczyk i sugeruje, że takie podejście jest szczególnie
potrzebne w geriatrii oraz psychogeriatrii.
– Jesteśmy często uczniami lekarzy neurofarmakologów
i doświadczonych psychiatrów w zakresie ich specjalistycznej
wiedzy dotyczącej np. farmakokinetyki leków psychotropowych, prokognitywnych, antydepresyjnych czy neurotymików. My oczywiście też je aplikujemy pacjentom, ale zwykle
w mniejszych dawkach, ze względu na osłabioną neurotransmisję, występującą wielochorobowość i duże ryzyko interakcji. Z większą ostrożnością podchodzimy do stosowania
benzodiazepin, które najczęściej odstawiamy z powodu działań ubocznych. Wymieniamy doświadczenia, konsultujemy
poszczególne przypadki, ale bywa, że w szczególnie trudnych
przypadkach to za mało. Pomiędzy geriatrią a psychiatrią istnieje potrzebna przestrzeń dyskusji wokół trudnego starszego chorego, którą wypełnia psychogeriatria i dobra interna
w wydaniu, jakie proponuje geriatria – dodaje dr Derejczyk.
Tymczasem z powodu uszkodzeń powodowanych polifarmakoterapią do szpitali trafia od 20 do 30 proc. pacjentów
po 80. r.ż. Z tego też powodu geriatrzy, śledząc wnikliwie
opracowania badawcze, wydzielili listę leków, które trzeba
podawać ze świadomością ryzyka, bardzo ostrożnie lub nie
podawać ich w ogóle. Lista obejmuje dużą grupę leków, które powinny być znane każdemu specjaliście leczącemu osoby
starsze (www.americangeriatrics.org/beers criteria).
Nie może się ona ograniczać do prowadzenia rutynowych badań laboratoryjnych. Wymagana jest częstsza
kontrola ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej badanego, konieczne jest także wykonanie badań wykluczających
zaburzenia rytmu serca (neuroleptyki i leki uspokajające
wpływają na pracę serca, co w badaniu z zastosowaniem
elektrokardiogramu wyraża się wydłużeniem odstępu
QT, powodując niebezpieczne zaburzenia rytmu serca).
W przypadku pacjentów zażywających statyny warto dodatkowo wykonać na początku i w trakcie leczenia badanie oceniające stężenie enzymu mięśniowej kinazy kreatynowej. Zespoły poneuroleptyczne i miopatie to wspólne
problemy psychiatrów i geriatrów. Lista zagrożeń i ostrzeżeń związanych z leczeniem chorób neurodegeneracyjnych jest długa.
– Jeśli pacjentowi z wymienionymi dolegliwościami, wynikającymi z wielu chorób, podamy kolejne leki obciążające wątrobę i mózg, możemy doprowadzić do polekowych
zespołów parkinsonowskich, nokautując już bardzo słabe
przekaźnictwo dopaminowe w neuronach i synapsach. Tak
się często dzieje po zaaplikowaniu hamujących wytwarzanie dopaminy i acetylocholiny – metoklopramidu, atropiny
czy prydynolu. Objawy depresyjne występujące po podaniu
leków blokujących produkcję dopaminy są zjawiskiem częstym – mówi dr Derejczyk i ostrzega: – Zbyt duża dawka
źródło: archiwum prywatne
Kontrola leczenia pacjentów po 80. r.ż.
U pacjenta w zaawansowanej starości, zażywającego duże ilości leków psychotropowych, w zasadzie zawsze zauważymy po kilku tygodniach działania niepożądane, ponieważ mózg osoby w podeszłym
wieku z powodu zmniejszonych rezerw, starzenia
i wielochorobowości reaguje silnie na podawane
leki z tej grupy.
Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune • Xxxxxx 2014 - 0041
3
leku psychotropowego połączona z β-adrenolitykiem obniżającym ciśnienie krwi, zbyt rzadka ocena niedoboru sodu,
częste ograniczanie terapii prokognitywnej na rzecz terapii
lekami nootropowymi, nieznajdującymi zastosowania w leczeniu otępienia i bez takiej rejestracji w wielu krajach – to
także częste błędy.
Zdaniem geriatrów, z pacjentami trzeba też negocjować
zażywanie leków, umówić się, by przez okres np. trzech tygodni (do momentu zadziałania leku) nie czytali ulotek dołączonych do podawanych preparatów. To bardzo ważne,
gdyż pacjenci z lekkim otępieniem, kiedy zajrzą do ulotki,
są przerażeni i zwykle przerywają leczenie.
– Ta umiejętność postępowania jest kluczowa dla efektów leczenia. Podam przykład. Jeśli pacjent ubrany w kożuch kładzie się w wannie i przez cztery tygodnie nie zgadza
na kąpiel, cierpi na omamy i urojenia, wypluwa podawane
leki, to naszym obowiązkiem jest opracowanie metody na
niesiłowe podanie leku. To z kolei wymaga wiedzy dotyczącej preparatów bezsmakowych, rozpuszczalnych lub
podawanych w plastrach, których chory nie zrywa, gdy są
naklejone na jego plecach – mówi dr Derejczyk.
Kolejne zagrożenia – polipragmazja
i jatropatogenia
W przypadku pacjentów zaawansowanych wiekowo łatwo o popełnienie błędów. Kolejne zagrożenia to polipragmazja i jatropatogenia.
– Nasza specjalizacja zna przypadki leczenia objawów,
które były konsekwencją podawania różnych leków i wymuszały stosowanie kolejnych środków farmakologicznych
w celu zniwelowania skutków działania poprzednich. Ten
łańcuch wydłużał się i prowadził nawet do śmierci chorego. Jatropatogenia stanowi duży problem w leczeniu osób
starszych. Nie możemy zatem przepisywać leków odważnie
i bezkrytycznie. Moim zdaniem na początku leczenia powinna obowiązywać zasada analizy wszystkich zażywanych
leków, także tych pozarecepturowych. Obowiązkiem lekarzy pierwszego kontaktu, specjalistów z zakresu geriatrii
czy psychiatrii, jest także uświadamianie pacjentom zagrożeń wynikających z zażywania tabletek uspokajających, ziela dziurawca czy preparatów ginkgo. Te ostatnie zmieniają
przecież działanie leków przeciwkrzepliwych i antyagregacyjnych. Podobnie jest ze stosowaniem tabletek przeciwzapalnych i przeciwbólowych, np. ze względu na dolegliwości
stawowe. Pacjent zwykle nie ma świadomości, iż preparaty
te mają działanie wrzodotwórcze i nie odczuwa bólu zniwelowanego przez preparat, gdy tworzy się owrzodzenie.
Zdarzają się wciąż przypadki zgonów z powodu krwotoku
z żołądka bez dolegliwości bólowych u osób stosujących
leki przeciwzapalne i przeciwbólowe – ocenia dr Derejczyk
i dodaje, że jeśli lekarz zbyt rzadko kontroluje pacjenta,
może w nieodpowiedni sposób modyfikować przebieg jego
leczenia i na pobudzenie wywołane nadmierną dawką leku
zareaguje podaniem preparatu uspokajającego. Zdaniem
4
geriatrów zdarza się to często w przypadku leków prokognitywnych poprawiających sprawność pamięci. Bywa, że
ci pacjenci są podopiecznymi zakładów opiekuńczych i tam
najczęściej z powodu braku konsultacji, braku dostępu do
specjalisty leczenie trwające długo tym samym zestawem
leków wiąże się z widocznym efektem jatrogenii.
Potrzeba stworzenia psychogeriatrii
Doświadczenia amerykańskie wskazują na potrzebę
stworzenia nowej dziedziny w polskiej medycynie – psychogeriatrii. Problem tkwi jednak w braku odpowiedniej
kadry. Mozolnym rozwojem tej dziedziny zajmuje się zaledwie kilku specjalistów z zakresu psychiatrii i geriatrii. Na
razie możemy mówić o bardzo wczesnym etapie jej tworzenia.
– Rozważam możliwość wydzielenia w katowickim szpitalu, którym kieruję, nowego oddziału sprofilowanego na
psychogeriatrię, ponieważ terapia behawioralna realizowana
przez terapeutów, lekarzy, pielęgniarki, rehabilitantów, opiekunów poprzez odpowiednie podejście do pacjenta, a także
zorganizowanie opieki w przestrzeniach zaprojektowanych
a priori dla chorego z otępieniem to ważna usługa – mówi
dr Derejczyk i przedstawia edukacyjną listę życzeń: – Jako
geriatra życzyłbym sobie poszerzenia zakresu edukacji medycznej o geriatrię i psychogeriatrię już w trakcie studiów
oraz specjalizacji z interny. Proszę zwrócić uwagę na pewien
przykład. U pacjenta w zaawansowanej starości, zażywającego duże ilości leków psychotropowych, w zasadzie zawsze
zauważymy po kilku tygodniach działania niepożądane, ponieważ mózg osoby w podeszłym wieku z powodu zmniejszonych rezerw, starzenia i wielochorobowości reaguje silnie
na podawane leki z tej grupy. Pojawienie się dodatkowego
zaostrzenia choroby wieńcowej u takiego chorego, rozchwianie cukrzycy z zakażeniem, wymusi podanie kolejnej
ilości leków, będących wraz z lekami psychotropowymi
powodem działań niepożądanych, których trudno będzie
uniknąć. Bardzo często obserwuję pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej, u których
występują zespoły majaczeniowe (a majaczenie to przecież
przejściowy stan mózgu, który odpowiada na zaburzenia
równowagi środowiska), kwalifikowanych jako osoby z nieodwracalnym uszkodzeniem. Jeśli zatem potraktujemy takiego pacjenta jako chorego na otępienie, będzie to ewidentny
błąd diagnostyczny prowadzący nawet do zgonu na skutek
niewłaściwego leczenia związanego z majaczeniem.
Jak wynika ze statystyk, na oddziałach ortopedycznych
polskich szpitali pacjenci w podeszłym wieku z rozpoznanym majaczeniem stanowią 40-50 proc. Często stosuje się
wobec nich środki przymusu bezpośredniego i zwykle ich
przypadków nie konsultuje psychiatrycznie. Oprócz błędów diagnostycznych, starsi pacjenci stają się nadal ofiarami niewłaściwej terapii. To przecież można zmienić.
Psychiatria po Dyplomie Medical Tribune • Xxxxxx 2014 - 0041
Opracował Wojciech Skowroński