wniosek o rejestrację i plombowanie wodomierza podlicznika do

WNIOSEK O REJESTRACJĘ I PLOMBOWANIE WODOMIERZA PODLICZNIKA
DO WODY BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ (DO OGRODU)
„Wodociągi Kłodzkie” Sp. z o.o.
ul. Piastowska 14B
57-300 Kłodzko
REJESTRACJA
I PLOMBOWANIE
WODOMIERZA
PODLICZNIKA
DO OGRODU
* data przyjęcia wniosku
Nr Odbiorcy:
* - wypełnia pracownik Działu Zbytu
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
…..............................................
miejscowość i data
WNIOSKODAWCA:
Imię …................................................ Nazwisko..........................................................................................
Nazwa firmy
…............................................................................................................................ ........................................
Adres zamieszkania
….......................................................................................................................................................... ..........
Adres do korespondencji
…....................................................................................................................................................................
PESEL:
NIP:
TEL: ….....................................................
E-MAIL: …....................................................
REJESTRACJA I PLOMBOWANIE
WODOMIERZA PODLICZNIKA DO OGRODU
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na zamontowanie wodomierza odliczającego do pomiaru wody na cele
podlewania ogrodu przydomowego dla potrzeb mojej nieruchomości w Kłodzku przy ul.
…...........................................
Podejście pod wodomierz-podlicznik z ewentualną przeróbką instalacji wewnętrznej i zamontowanie podlicznika
zostanie wykonane we własnym zakresie.
Należność za usługę w kwocie: 65zł netto + VAT 23% wpłacono:
1. W kasie Przedsiębiorstwa KP nr …..................
2. Przelewem na konto Przedsiębiorstwa
….............................................
podpis czytelny
WAŻNE:
1. Okres wazności legalizacji wodomierzy odliczających wynosi 5 lat. Okres ten liczy się od pierwszego stycznia nastepnego roku o
legalizacji. Bieżące posiadanie przez przedmiotowy wodomierz aktualnej legalizacji pozostaje w gestii użytkownika-Odbiorcy wody.
2. Utrata ważności legalizacji, zerwanie plomb lub wykorzystywanie wody za podlicznikiem w sposób tworzący ścieki będzie podstawą do
naliczenia opłat za odprowadzone ścieki wg wsazań wodomierza głównego.