Poczucie koherencji u pacjentów ze schorzeniami reumatycznymi

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(1):9-14
artykuł oryginalny orginal article
Poczucie koherencji u pacjentów
ze schorzeniami reumatycznymi
Sense of coherence in patients with rheumatic disorders
Krystyna Kurowska, Katarzyna Żegarska, Mariola Głowacka,
Mirosława Felsmann, Marzena Humańska
Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu UMK CM w Bydgoszczy
Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy,
poczucia koherencji (SOC), skala Barthel
Key words: rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, sense of coherence (SOC),
Barthel Index
Streszczenie
Wstęp. Reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy to schorzenia prowadzące
do niepełnosprawności i kalectwa, a nierzadko i śmierci. Niezwykle ważna jest adaptacja do choroby,
a jednym z zasobów, który odgrywa istotną rolę w przystosowaniu się do owej sytuacji jest poczucie
koherencji. Wysokie daje wiarę w sens życia, jego uporządkowanie, przewidywalność - co sprawia, że
chce się być zdrowym i sprawnie funkcjonować. Celem badań była ocena umiejętności wykorzystywania
przez pacjentów danych im możliwości, by zachować optymalne zdrowie mimo działania czynników
destrukcyjnych.
Materiał i metody. Badaniom poddano 63 respondentów (32 osoby z reumatoidalnym zapaleniem
stawów i 31 osób z toczniem rumieniowatym układowym) na Oddziale Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala im. Ludwika Rydygiera w Toruniu. Poziom poczucia koherencji oceniony był za pomocą
kwestionariusza A. Antonovsky’ego SOC-29 a pomiar zdolności do samoopieki skalą Bartel.
Wyniki. Grupę badawczą stanowiły przede wszystkim kobiety, w wieku po szczycie zachorowań.
Pacjentki z toczniem rumieniowatym układowym posiadały wyższy poziom poczucia koherencji i jego
składowych niż chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jednocześnie nie stwierdzono, by obie
badane grupy różniły się poziomem samodzielności.
Wnioski. Badani o odmiennych chorobach niezwykle mocno różnili się poziomem poczucia koherencji
i jego składowymi. Wyniki wysokie były charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego układowego,
natomiast niskie - dla reumatoidalnego zapalenia stawów. Osoby z toczniem rumieniowatym układowym
mimo niekorzystnych rokowań były zabezpieczane w funkcjonowaniu przez wysoki poziom poczucia
koherencji oraz wykształcenie.
PGP 110
Adres do korespondencji:
dr med. Krystyna Kurowska
Katedra i Zakład Pedagogiki i Dydaktyki Pielęgniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu UMK CM w Bydgoszczy
85-801 Bydgoszcz; ul Techników 3
tel. +48-52-585 21 94
mail: [email protected]
Copyright © 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
10
Krystyna Kurowska i wsp.: Poczucie koherencji w chorobach reumatycznych
Abstract
Introduction. Rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus lead to invalidism and often
death. Adaptation to the disease is very important and one of the crucial resources which help in adaptation to the situation is the sense of coherence (SOC). For people with strong sense of coherence life
and its predictability make sense. Consequently they want to be healthy and functional.
The aim of the study was to assess the ability of patients to use their potential in the fight against
destructive factors in order to remain healthy.
Material and methods. The study involved 63 patients (32 with rheumatoid arthritis and 31 with
lupus erythematosus) of the internal ward of provincial hospital in Toruń. The SOC level was assessed
using Antonovsky’s questionnaire SOC-29 and the level of self-care ability was measured using Barthel
Index.
Results. The majority of patients were women. Patients with lupus erythematosus had higher level of
SOC and its components than patients with rheumatoid arthritis. Differences in the levels of self-care
ability among the two groups were not observed.
Conclusions. Patients with different disorders significantly differed in the level of SOC and its components. High scores were characteristic of patients with lupus erythematosus and low scores – of
patients with rheumatoid arthritis. Despite poor prognosis, patients with lupus erythematosus had high
level of SOC and education.
Wstęp
Schorzenia reumatyczne stanowią dużą grupę chorób o różnej etiologii i patogenezie. Do nich między
innymi zaliczane jest reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń układowy. Wspólnym objawem łączącym te choroby są zmiany w stawach, charakteryzujące się bólem i objawami zapalenia [1, 2, 3].
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekły, postępujący proces zapalny, rozpoczynający się
w błonie maziowej stawów, prowadzący do zniszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia
czynności stawów. Etiologia nie została dotychczas wyjaśniona. Niewątpliwie w powstawaniu choroby
decydujące znaczenie ma wrażliwość genetyczna i czynniki środowiskowe. Przypuszcza się, że choroba
uwarunkowana jest wielogenowo, czynniki środowiskowe mogą być różne, ale decydujące znaczenie
mają zakażenia wirusowe. Na chorobę tą choruje ok. 2% ludności. Szczyt zachorowań przypada na okres
30.-40. r.ż. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. RZS może pojawiać się nagle w ciągu kilku
dni lub rozwijać się skrycie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Pacjent zgłasza się najczęściej z bólami
i obrzękiem licznych małych i dużych stawów, niekiedy jednak występuje ból np. tylko jednego nadgarstka
i kolana, a nawet asymetryczne zajęcie stawów tylko jednej połowy ciała. Bólowi i obrzękom stawów
często towarzyszy sztywność poranna i uczucie zmęczenia. Objawy nieswoiste to: uczucie rozbicia,
skłonność do pocenia, czasem stany podgorączkowe, zmatowienie paznokci, ich kruchość; spotyka się
także zmiany barwnikowe na grzbiecie ręki [1, 2]. Kolejne schorzenie - toczeń rumieniowaty układowy
- to układowa choroba skóry i tkanki łącznej okołonaczyniowej różnych narządów z zapaleniem naczyń
i zapaleniem okołonaczyniowym małych tętnic i tętniczek, związana z odkładaniem się kompleksów
immunologicznych, składających się z: DNA, anty-DNA, dopełniacza i włóknika. Choroba ta występuje
u 3-6/100000 osób. W 80-90% przypadków chorują kobiety, szczególnie młodsze. W patogenezie zakłada
się zakażenie wirusowe, które potencjalnie prowadzi do cytolizy i uwalniania odczynu immunologicznego przeciw DNA. Wskutek upośledzenia czynności supresorowej limfocytów T utrzymuje się odczyn
immunologiczny. Objawy odczuwane przez pacjentów to dolegliwości ogólne dotyczące 95% chorych:
gorączka, osłabienie, utrata masy ciała. Pozostałe objawy - dolegliwości mięśniowo-stawowe: zapalenie
wielostawowe bez zniekształceń stawów (powyżej 80% chorych), zapalenie mięśni (ok. 40% chorych),
zmiany skórne (dotyczą ponad 70% chorych): rumień o kształcie motyla na policzkach; liszaj krążkowy: świecące, czerwone grudki, łuszczące się i z mieszkową hiperkeratozą; nadwrażliwość na światło
11
Krystyna Kurowska i wsp.: Poczucie koherencji w chorobach reumatycznych
powodująca zmiany skórne; owrzodzenia jamy ustnej i nosowej; zmiany na skórze głowy: bliznowate
łysienie plackowate, występują także zmiany sercowo-płucne (60-70%) zmiany nerkowe (60-70%);
kłębuszkowe zapalenie nerek z różnymi obrazami histopatologicznymi, zmiany neurologiczne (60%).
Choroba przebiega pod postacią nawracających zaostrzeń i remisji [3].
Przedstawiony obraz schorzeń wskazuje na ich istotne znaczenie dla funkcjonowania chorego, jednak
mimo tak licznych objawów dodatkowych znaczna część chorych funkcjonuje w codziennym życiu stosunkowo sprawnie. Wyjaśnieniem tego faktu może być konstrukt poczucia koherencji (SOC). Przyjęcie
salutogenetycznej perspektywy teoretycznej wskazuje na znaczenie poziomu poczucia koherencji jako
cechy dyspozycyjnej, która z jednej strony może być związana (w sensie – może przyczyniać się)
z zachorowaniem na chorobę przewlekłą, z drugiej strony natomiast może pomagać (lub nie) w radzeniu sobie z chorobą poprzez ukierunkowanie zachowań chorego na pro- lub antyzdrowotne działania.
Zdaniem Antonovsky’ego [4] im silniejsze poczucie koherencji, tym większe prawdopodobieństwo
podejmowania zachowań prozdrowotnych. Związana jest bowiem z wysokim poczuciem koherencji
wiara, że życie jest sensowne, uporządkowane i przewidywalne, stanowi dobry powód, aby chcieć być
zdrowym i móc sprawnie funkcjonować. Osoby takie będą, więc unikały zachowań szkodzących zdrowiu
i angażowały się w aktywność prozdrowotną. Ludzie posiadający powyższą orientację życiową uważają za warte zachodu angażowanie się w aktywność fizyczną, zaprzestanie palenia czy preferowanie
właściwego, zdrowego odżywiania się jak i też skrupulatne przestrzeganie zaleceń medycznych związanych z leczeniem schorzenia. Tak więc celem badań opartych o powyższe założenia było ustalenie,
czy poziom poczucia koherencji jest związany z radzeniem sobie w codziennym życiu i czy jest on inny
w odmiennych schorzeniach.
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono w grupie 63 pacjentów: z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów
(32 osoby) i toczniem rumieniowatym układowym (31 osób) przebywających na Oddziale Chorób
Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu, w terminie od stycznia 2006 roku
do października 2006 roku, po uzyskaniu zgody Komisji Biotycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika
w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy (KB/562/2005). Do pomiaru
zastosowano kwestionariusz SOC-29, skalę Barthel oraz ankietę konstrukcji własnej, opisującą zmienne
demograficzne. Analizy statystyczne wykonano za pomocą pakietu STATISTICA 6.0, wykorzystując miary opisowe, testy istotności różnic oraz korelacje. Za istotne statystycznie przyjęto wyniki spełniające
warunek iż p<0,05. Skala Barthel służy do oceny złożonych czynności życia codziennego, ocenia stopień niesprawności badanego. Jest skalą 100 punktową uwzględniającą stan funkcjonowania człowieka
w zakresie samoopieki. Kwestionariusz SOC-29 jest narzędziem wystandaryzowanym, znormalizowanym, ogólnodostępnym.
Wyniki badań
Badani chorzy z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) stanowili 49,2% osób, a z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) 50,8% ogółu badanych. Z otrzymanych danych wynika, iż pacjenci
z SLE i RZS nie byli zróżnicowani pod względem wieku, pomimo że pacjenci z RZS (średnia wieku 50,1)
byli nieco starsi od pacjentów z SLE (średnia wieku 48,5), były to różnice nieistotne statystycznie.
Przeciętny wiek pacjentów oscylował w granicach 50. roku życia. Badani pochodzili z kohorty, w której
szczyt zachorowań już nastąpił. Jednocześnie stwierdzono istotne różnice ze względu na płeć badanych.
Wśród chorób z SLE 84,37% to kobiety, natomiast w grupie z RZS stanowiły one 100% badanych.
Różnice w zakresie płci były istotne na poziomie (t= -2,357; p<0,03), także wykształcenie istotnie
różnicowało badane grupy. Osoby z SLE częściej posiadały wyższy jego poziom, a różnica była istotna
statystycznie (t= -3,09; p<0,003). Badani najczęściej mieszkali w dużych aglomeracjach miejskich,
w większości ze współmałżonkiem, dotyczyło to obu chorób. Najczęściej oceniali swoja sytuację materialną jako przeciętną bądź dobrą, żaden z badanych nie podał oceny bardzo dobrej. W zakresie
aktywności zawodowej widoczna była istotna statystycznie różnica (t=-3,19; p<0,035), zdecydowanie
częściej aktywne zawodowo pozostają osoby z SLE, podczas gdy RZS był częstszy u emerytów. Stosunkowo często (jednak częściej w grupie z SLE) badani pozostawali na rencie. Jednocześnie, mimo że
12
Krystyna Kurowska i wsp.: Poczucie koherencji w chorobach reumatycznych
obie grupy różniły się, to zbliżony odsetek badanych pracował - był to jedynie co około trzeci badany.
W zakresie typu pracy zawodowej widoczna była istotna statystycznie różnica (t= -3,29; p<0,038),
osoby z RZS częściej wykonywały pracę fizyczną, podczas gdy w SLE dominowała praca umysłowa.
Nie było różnic istotnych statystycznie w stosunku do wiary badanych. Większość badanych z obu grup
deklarowało się jako osoby wierzące. Badani z obu grup deklarują się jako osoby nieuczestniczące
w grupach wsparcia (stowarzyszenia). Najczęściej mogą liczyć na wsparcie ze strony małżonka bądź
dzieci, znacznie rzadziej sąsiadów czy grup wsparcia.
Z danych wynika, że pacjenci z SLE chorują nieco dłużej (średni czas trwania choroby wynosi 11,9 lat)
niż pacjenci z RZS (średni czas trwania choroby wynosi 9,9 lat). Jednak różnice czasu trwania choroby
u pacjentów w obu badanych grupach nie miały znaczenia statystycznego. Także czas trwania choroby
u pacjentów w obu badanych grupach nie wpływał na poziom SOC w sposób istotny statystycznie.
W przeprowadzonych badaniach na grupie chorych z chorobami reumatycznymi stwierdzono, że chorzy
z SLE posiadali wyższy poziom poczucia koherencji (SOC) niż chorzy z reumatoidalnym zapaleniem
stawów (tabela 1). Określono przeciętne poczucia SOC w obu grupach pacjentów. Na podstawie średnich
można stwierdzić, że osoby z SLE posiadały wyższy poziom SOC w każdym aspekcie. Średni poziom
SOC w tej grupie był wysoki (SOC ogólne 154), charakterystyczny dla osób zdrowych, może być on
jednocześnie wynikiem wyższego niż w drugiej grupie wykształcenia. Osoby z RZS posiadały globalny
poziom SOC zdecydowanie niski (117). W grupie tej najbardziej w stosunku do SLE obniżony był poziom zrozumiałości RZS (38). Z uzyskanych wyników można wywnioskować, że poziom otrzymywanego
wsparcia nie wpływał istotnie statystycznie na ogólny poziom SOC jak i na poszczególne jego komponenty
i to niezależnie, czy wsparcie otrzymywane było ze strony osób bliskich (małżonek, dzieci), czy ze strony
innych osób (sąsiedzi, grupy wsparcia). Tak samo liczba osób, na które osoby chore mogły liczyć nie
miała wpływu na ogólny poziom SOC. W żadnym przypadku nie uzyskano istotnych statystycznie różnic
w poziomie SOC ze względu na doznawane wsparcie (rozpatrując ze względu na dawcę wsparcia, jak
i liczbę osób, na które można liczyć). Osoby z SLE posiadały wyższy poziom SOC i był on stałą dyspozycją, niezmienną ze względu na pozostałe cechy. Wydaje się raczej związany z wykształceniem niż
z wiekiem badanych czy chorobą, nie miał też związku ze wsparciem i nie wykazywał związku z poziomem samoopieki. Należy jednak podkreślić, że badani posiadali wysoką zdolność do samoopieki.
Tab. 1. Poziom SOC oraz różnice w jego zakresie między badanymi grupami
Table 1. The SOC level and its differences between the groups included in the study
Poczucie koherencji (SOC)
Sense of coherence (SOC)
Średnia Mean
RZS
Średnia Mean
SLE
t
df
P
Zrozumienie
Comprehensibility
38,45
54,12
-8,74
61
0,000001
Zaradność
Manageability
41,41
53,96
-6,65
61
0,000001
Sensowność
Meaningfulness
37,19
46,21
-6,19
61
0,000001
117,06
154,31
-10,547
61
0,000001
SOC ogólne
Global SOC
Wśród badanych nie było różnic w zdolności do samoopieki mierzonych skalą Barthel. Żaden ze związków
pomiędzy skalą Bartel a wymiarami koherencji nie okazał się istotny statystycznie, ich siła pozostawała
słaba bądź nikła. Dla zaradności, sensowności i SOC ogólnego był związkiem pozytywnym, tzn. wraz
ze wzrostem elementów SOC rosła zdolność do samoopieki.
13
Krystyna Kurowska i wsp.: Poczucie koherencji w chorobach reumatycznych
Dyskusja
Różnic w zakresie poczucia koherencji w zależności od schorzenia można upatrywać w specyfice schorzenia. Specyfika choroby przewlekłej wskazuje na istnienie u chorych stanu nieustannej niepewności,
co do rozwoju choroby [5]. Wyniki badań potwierdziły założenie, że pacjenci z SLE i RZS różnią się
pod względem poczucia koherencji. Poziom SOC poniżej wyników normatywnych podanych przez ankietowanych wykazali pacjenci z RZS (117,06), natomiast u pacjentów z SLE poziom SOC kształtuje
się na poziomie 154,31. Różnica ta może wynikać z poziomu wykształcenia, jakie reprezentowały obie
grupy. Osoby z SLE częściej posiadały wyższy poziom wykształcenia (p<0.003). Zgodnie z koncepcją
Antonovsky’ego osoby o silnym poczuciu koherencji łatwiej unikają zagrożeń i niebezpieczeństw, częściej traktują stresory jako wyzwanie, któremu trzeba sprostać, wykazują instrumentalne podejście do
problemu, chętniej i łatwiej mobilizują zasoby odpornościowe, dobierają sposoby radzenia ze stresem
odpowiednie do danej sytuacji, dzięki temu prezentują bardziej zdrowy model funkcjonowania. Poczucie
koherencji jest czynnikiem intrapsychicznym, który wpływa na funkcjonowanie człowieka w różnych
obszarach jego życia [6]. Antonovsky przyjmuje poczucie koherencji jako cechę względnie stałą, która
kształtuje się w ciągu całego życia człowieka, a ustala się na określonym dla danego człowieka poziomie
około 30. roku życia, czyli w momencie osiągnięcia przez niego pełnej stabilizacji życiowej [7]. Badania
przeprowadzane były wśród populacji ludzi dorosłych, gdzie średnia wieku utrzymywała się na poziomie
50,16 u chorych na RZS i 48,53 u chorych z SLE i być może dlatego wiek nie różnicował tych dwóch
grup chorych pod względem poczucia koherencji. Coraz częściej pisze się i mówi o psychologicznych
konsekwencjach choroby przewlekłej. Schorzenia reumatyczne (tak jak i inne choroby przewlekłe)
stanowią ryzyko trudności adaptacyjnych. Uważa się, że średnio ciężki przebieg choroby reumatycznej
nasila u pacjentów skłonności depresyjne, neurotyczne i obniża poczucie własnej wartości. Poza chorobą
na stan emocjonalny pacjenta rzutuje czas jej trwania, liczba przebytych hospitalizacji, jakość relacji
z otoczeniem. Przedstawione w literaturze badania potwierdzają, że im dłuższy czas trwania choroby,
tym więcej zaburzeń w przystosowaniu społecznym, wielokrotne hospitalizacje i uciążliwe zabiegi medyczne utrudniają rozwój społeczny i obniżają jakość relacji społecznych [8].
Z przeprowadzonych badań wynika, że respondenci z obu badanych grup nie różnili się pod względem
czasu trwania choroby (średnia RZS 9,9; średnia SLE 11,9), a czas trwania choroby zarówno w RZS
jak i w SLE nie wpływał istotnie na prezentowany przez chorych poziom poczucia koherencji. Współczesny świat, zmieniający się niezwykle szybko, wymusza w człowieku przewartościowania systemu
postrzegania własnego miejsca w rzeczywistości, w jakiej żyje. Zmiana ta dotyczy wszystkich jego
sfer, także pojmowania własnego zdrowia [9]. Uczenie się własnej choroby łagodzi niepokój, pozwala
na łagodzenie agresji. Poprzez poszerzanie wiedzy o chorobie, budząca się agresja na zaistniałą sytuacje częściej znajduje pożyteczne ujście w zwalczaniu przeszkód napotykanych w życiu przewlekle
chorego. Już samo uświadomienie sobie przyczyn niepokoju i agresji staje się czynnikiem łagodzącym
ten stan. Proces godzenia się z chorobą polega między innymi na poszukiwaniu wsparcia, uspokojeniu,
opanowaniu procedur leczniczych, określeniu realistycznych celów życiowych, analizowaniu zachowań
na wypadek wystąpienia możliwych skutków choroby, znajdowaniu celu, pielęgnowaniu sensu życia.
Do strategii radzenia sobie z chorobą zalicza się też przebudowę świadomości, stosowanie ekspresji
uczuć. Techniki te ułatwiają pogodzenie się z chorobą, przystosowanie się do trudnej sytuacji, jaką jest
choroba przewlekła. Badania publikowane w literaturze wskazują na utratę po pięciu latach trwania
choroby 10% aktywności życiowych, stanowiących wartość dla chorego. Te aktywności dotyczą takich
dziedzin życia jak praca zawodowa, uczestnictwo w życiu społecznym i kulturowym, rozwój zainteresowań, spędzanie wolnego czasu [10].
Wnioski
1. Badani o odmiennych chorobach niezwykle mocno różnią się poziomem poczucia koherencji
(SOC) i jego składowymi. Wyniki wysokie były charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego
układowego (SLE), natomiast niskie - dla reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Chorzy
z RZS najbardziej obniżoną mieli zrozumiałość. Może to wynikać z faktu, że osoby z SLE
posiadały wyższy poziom wykształcenia niż osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
14
Krystyna Kurowska i wsp.: Poczucie koherencji w chorobach reumatycznych
2. Badane grupy różniły się istotnie poziomem wykształcenia. Wyższy jego poziom posiadały osoby z SLE. W pozostałych aspektach odpowiadały sylwetkom chorych opisywanych
w literaturze. Zdecydowanie częściej chorowały kobiety, w wieku ok. 40 i więcej lat.
3. W obu chorobach poziom zdolności do samoopieki mierzony skalą Barthel był zbliżony.
4. Osoby z SLE mimo niekorzystnych rokowań były zabezpieczane w funkcjonowaniu przez
wysoki poziom SOC oraz wykształcenie.
Piśmiennictwo
[1] Herold G. Medycyna wewnętrzna. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL; 2004. s. 774-784.
[2] Mackiewicz S. Choroby tkanki łącznej. W: Wojtczak A.(red.) Choroby wewnętrzne. Warszawa:
Wyd. Lek. PZWL; 1995. s. 355-363.
3] Musiał J, Szczeklik A. Układowe choroby tkanki łącznej – kolagenozy. W: Kokot F.(red.) Choroby
wewnętrzne. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL; 2004. s. 926-930.
[4] Antonovsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować?
Warszawa: Fundacja IPN; 1995. s. 85.
[5] Kurowska K, Wrońska I. Poczucie koherencji a zachowania zdrowotne u chorych z miażdżycą
tętnic kończyn dolnych. Pielęgniarstwo XXI wieku, 2005;1, s. 31-35
[6] Andruszkiewicz A, Wrońska I. Poczucie koherencji pielęgniarek a typ zachowań związanych
z pracą. Pielęgniarstwo XXI wieku, 2003; 5, s. 47-51.
[7] Bień A, Wrońska I. Poczucie koherencji kobiet a czynniki społeczno-demograficzne, Pielęgniarstwo
XXI wieku, 2005;3, s. 34-40.
[8] Tatulińska J. Podatni na lęk i depresję. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2005; 7-8, s. 24.
[9] Wrońska I. Kurowska K. Zając M., Hołtyń B. Konstelacje poczucia koherencji chorych a ich zachowania zdrowotne, Pielęgniarstwo XXI wieku, 2005; 10/11, s. 57-60
[10] Rappach M, Moskalewicz B, Krzemińska-Dąbrowska I, Świerkocka K, Mańczak M. Społeczny aspekt bólu u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, 2006; 44, s.
200-204.
Zrecenzowano/Reviewed 20.03.09
Zatwierdzono do druku/Accepted 3.04.09