BRAK ULGI 50 % ULGI 100 % ULGI
Transkrypt
BRAK ULGI 50 % ULGI 100 % ULGI
Załącznik nr 1 do Regulaminu …………….…......………. WYPEŁNIA URZĄD WNIOSEK O WYDANIE E-KARTY (WNIOSKODAWCA - OSOBA FIZYCZNA) 1) WNOSZĘ O WYDANIE : 1. E-KARTA PREMIUM i oświadczam, że jestem zameldowana/y na pobyt stały na terenie Gminy Miasta Tarnowa E-KARTA STANDARD 2. DANE WNIOSKODAWCY: Imię* Nazwisko* PESEL* A. ADRES ZAMELDOWANIA: Ulica* Numer domu * Kod pocztowy* Nr lokalu* Miejscowość* Telefon kontaktowy Adres e-mail 2 B. ADRES ZAMIESZKANIA : Ulica* Numer dom * Kod pocztowy* Nr lokalu* Miejscowość* *) Pola obowiązkowe: 3. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1) 3.1. Oświadczam, że korzystam z przejazdów komunikacją miejską organizowaną przez TOK w Tarnowie z zastosowaniem ulgi : BRAK ULGI 50 % ULGI 100 % ULGI 3.2. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) zostałem poinformowany, że: 1) podanie przeze mnie wyżej określonych danych osobowych oraz wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, jednak niezbędne w celu korzystania z SKM, 2) moje dane osobowe gromadzone i przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji usług świadczonych w ramach SKM i będą udostępniane tylko podmiotom wykonującym zadania w ramach SKM, 3) Urząd nie gromadzi dołączonego przeze mnie do wniosku zdjęcia (mojego wizerunku), i zostanie ono usunięte po wydaniu mi E- Karty, 4) zgromadzone dane osobowe podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, 5) administratorem moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania i/lub zameldowania, telefon kontaktowy, e-mail, jest Prezydent Miasta Tarnowa z siedzibą - ul. Mickiewicza 2 33-100 Tarnów, 6) posiadam prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. 3.3. Oświadczam, że: 1) podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe, 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie na potrzeby SKM moich danych osobowych określonych powyżej, 3) zapoznałem się z Regulaminem użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej i w pełni akceptuję jego warunki. 1) 3.4. Do wniosku dołączam : kopię dokumentu potwierdzającego moje uprawnienie do korzystania z ulgowych przejazdów komunikacją miejską TOK, moje aktualne zdjęcie legitymacyjne o wymiarach 35 x 45 mm. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy 1 ) Wstawić znak X w odpowiednim polu. ) Wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania. 2 Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 Gmina Miasta Tarnowa 33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2 1/2 4. WYPEŁNIA PRACOWNIK POK: 4.1. WERYFIKACJA I PRZYJĘCIE WNIOSKU: ZWERYFIKOWANO DANE WNIOSKODAWCY WNIOSEK KOMPLETNY PRZEKAZANO DO PERSONALIZACJI .................................................... data i podpis pracownika POK 4.2. PERSONALIZACJA E–KARTY : ID NR KARTY NR KODU KRESKOWEGO KARTY ………......................................... data i podpis pracownika POK 4.3. WYDAWANIE E-KARTY: ZWERYFIKOWANO DANE UŻYTKOWNIKA USUNIĘTO WIZERUNEK UŻYTKOWNIKA ………......................................... data i podpis pracownika POK ODBIÓR E-KARTY 5. WYPEŁNIA UŻYTKOWNIK: 1) Niniejszym potwierdzam odbiór : E-KARTY O NR kopii dokumentu potwierdzającego uprawnienie do korzystania z ulgowych przejazdów komunikacją miejską TOK. data odbioru i czytelny podpis Użytkownika INFORMACJA: Regulamin Użytkowania Systemu Tarnowskiej Karty Miejskiej stanowiący załącznik do zarządzenia Nr 34/2014 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 28 stycznia 2014 r,, dostępny jest na stronie http://www.ekarta.umt.tarnow.pl oraz na podmiotowej stronie Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Miasta Tarnowa. Na żądanie Wnioskodawcy lub Użytkownika POK udostępnia Regulamin również w formie pisemnej. Platforma Zintegrowanych E-usług dla mieszkańców Tarnowa z elementami Karty Mieszkańca Projekt nr: MRPO.01.02.00-12-054/10 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 Gmina Miasta Tarnowa 33-100 Tarnów, ul Mickiewicza 2 2/2