Wzór ankiety

Nr Ks Ucz..............
Ankieta – podanie kandydata
DANE OSOBOWE KANDYDATA (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI):
Miejsce na
zdjęcie
legitymacyjne
wymiary
35mm x 45mm
1. Nazwisko .......................................................................................................................................................
imię (imiona)...................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień ....... miesiąc ........................... rok ............. miejsce..................................
3. Obywatelstwo ................................................ NR PESEL
4. Ukończone gimnazjum: nazwa, nr i miejscowość
........................................................................................................................................................................
rok ukończenia gimnazjum ........................................................................................................................
5. ADRES ZAMELDOWANIA:
miejscowość ................................................. ulica ......................................................................................
nr ........................ kod pocztowy ...........................
gmina (wiejska/miejska i miejscowość ?) ............................powiat ……………………………………...
województwo ..........................................................................
telefon ucznia................................................................................................................................................
adres e-mail ……………………………………………………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA NA OKRES NAUKI W SZKOLE:
miejscowość ................................................. ulica .......................................................................................
nr ........................ kod pocztowy ...........................
gmina (wiejska/miejska i miejscowość ?) ............................................ powiat ...........................................
województwo ..........................................................................
6. DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW:
Nazwisko, imię, adres zamieszkania i do korespondencji ojca:
.......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………… Nr telefonu...................................
adres e-mail ……………………………………………………………………………………………….
Nazwisko, imię, adres zamieszkania i do korespondencji matki:
.
.......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………… Nr telefonu .................................
adres e-mail ……………………………………………………………………………………………….
lub nazwisko, imię, adres zamieszkania opiekuna prawnego):
…………………………………………………………..............................................................................
………………………………………………………………………….Nr telefonu .................................
adres e-mail ……………………………………………………………………………………………….
-1-
7. WYBIERAM KLASY (języki obce obowiązujące w klasach – zaznaczyć klasy, które są wykazane elektronicznie):
kl. I a – j. angielski, j. niemiecki
kl. I d – j. angielski,
do wyboru (zaznaczyć właściwe)
j. niemiecki lub j. hiszpański
kl. I b – j. angielski, j. hiszpański
kl. I c – j. angielski,
do wyboru (zaznaczyć właściwe)
j. niemiecki lub j. hiszpański
kl. I e – j. niemiecki, j. angielski
kl. I h dwujęzyczna
– j. hiszpański, j. angielski
Możliwość zmiany wybranego języka,
tylko
kl. I f – j. angielski,
do wyboru (zaznaczyć właściwe)
j. niemiecki lub j. hiszpański
w
przypadku
wolnych
miejsc
w grupie językowej.
9. OPIEKA PORADNI SPECJALISTYCZNEJ (*właściwe podkreślić)
Czy kandydat był objęty opieką psychologiczno-pedagogiczną:
(jeśli tak, proszę dołączyć kserokopię opinii z poradni)
B. Czy kandydat był objęty opieką poradni specjalistycznej:
A.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
(np. ortopedycznej, neurologicznej, itp. jeśli tak, proszę dołączyć zaświadczenie z poradni)
C.
Czy kandydat posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
(jeśli tak, proszę dołączyć kserokopię dokumentów)
10. DODATKOWE INFORMACJE O UCZNIU:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZAM, ŻE DANE PODANE W FORMULARZU SĄ ZGODNE ZE STANEM PRAWNYM I FAKTYCZYM
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych podczas rekrutacji i w czasie
odbywania nauki w XV Liceum Ogólnokształcącym im. Zjednoczonej Europy w Gdańsku. (Dz.U. Nr 133 z 1997r. poz. 883 z późn. zm.).
Gdańsk, dnia ........................................... r.
......................................................
podpis kandydata
.....................................................
podpis rodzica/ opiekuna
Wszystkie dostarczone dane są chronione zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U.Nr 133 z 1997r. poz. 883 z późniejszymi zmianami).
- 2-