Podanie o przyjęcie do Gimnazjum

Aktualizacja, 20.03.2012
Warszawa -Wesoła, dn.…………………...…………
………………………………………………………..
Imiona i nazwisko ucznia
…………………… ………………………………..
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
…………………… ………………………………..
Narodowość
Obywatelstwo
………………………………………………………..
Nazwisko (a) i imiona rodziców (opiekunów)
Podanie o przyjęcie do Gimnazjum
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej
Gimnazjum nr119 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie
ul. Klimatyczna 1
……………………………………………
Podpis kandydata
Dane osobowe kandydata:
Adres stałego zameldowania:
……………………
…………………………………
kod pocztowy
miejscowość
……………………………………
ulica, nr domu i mieszkania
Adres zamieszkania:
……………………
kod pocztowy
…………………………………
miejscowość
……………………………….
telefon domowy
………………………………
e-mail ucznia
……………………………………
ulica, nr domu i mieszkania
…………………………
…………………………..
telefon do ojca
………………………………..
e-mail ojca
telefon do matki
…………………………
e-mail matki
PESEL ucznia
1. Moje dziecko będzie uczęszczało na zajęcia religii/etyki(*)
Moje dziecko nie będzie uczęszczało na żadne z w/w zajęć(*)
2. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie danych osobowych dziecka zgodnie
z zadaniami statutowymi szkoły.
Podpis rodzica (opiekuna) ………………………………..
Do podania załącza się:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej – niezwłocznie po jego otrzymaniu
2. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej
3. Kartę zdrowia
4. 1 zdjęcie (podpisane)
5. Załącznik nr 1 (dla uczniów spoza rejonu)
6. Zaświadczenie lekarskie (dla kandydatów do klas sportowych)
7. Kserokopię aktu urodzenia
Uwagi i życzenia rodziców (opiekunów) dziecka dotyczące nauki w Gimnazjum 119:
1.( Dotyczy kandydatów do klas pierwszych)
*Proszę zaznaczyć wybraną klasę wraz z drugim jęz. obcym (nie więcej niż 3oddziały)
w preferowanej kolejności.
Typ klasy:
Klasa Profil
Język obcy I
Język obcy II Wybór klasy
i języka*
rosyjski
A
humanistyczna angielski
B
językowa
angielski-rozszerzony niemiecki
C
językowa
angielski-rozszerzony niemiecki
D
matematyczna
angielski
hiszpański
niemiecki
hiszpański
E
ogólna
angielski
F
ogólna
angielski
niemiecki
hiszpański
rosyjski
niemiecki
G
sportowa
angielski
rosyjski
2.( Dotyczy kandydatów do klas drugich i trzecich):
- język angielski zaawansowany/ podstawowy (*)
- drugi język obcy: niemiecki zaawansowany/ niemiecki podstawowy/ rosyjski
/hiszpański(*)
3. Klasa z plastyką/ z muzyką(*)
(*) zaznacz właściwe
Informacje dodatkowe: (wypełnia rodzic dziecka)
1. Uzdolnienia, które uczeń chciałby rozwijać:
……………………………………………………………………………………..................................
2. Dotychczasowe sukcesy ucznia:
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………......
3. Imię i nazwisko kolegi / koleżanki, z którym chciałbym / chciałabym się uczyć w tej samej klasie:
………………………….……………………………………………………………………………...
4. Imię i nazwisko kolegi / koleżanki, z którym nie chciałbym / nie chciałabym się uczyć w tej samej
klasie:
…………………………………………………………………………………………………………
5. Inne ważne informacje, o których powinna wiedzieć szkoła (choroby, wskazania PPP i inne):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Podpis rodzica(opiekuna)