65-letnia kobieta leczona z powodu
Transkrypt
65-letnia kobieta leczona z powodu
Piotr Głuszko NIGRR 65 –letnia kobieta leczona od 5 lat leczona alendronianem obecnie neck T-score - 4,3 Kobieta lat 65, wzrost 160 cm, BMI 26, obecnie na emeryturze (nauczycielka), u której rozpoznano osteoporozę w 60 roku życia na podstawie badania densytometrycznego otrzymuje od tego czasu raz w tygodniu jeden z generycznych alendronianów w formie tabletek po 70mg. Kilka miesięcy po włączeniu leczenia bisfosfonianem, w zimie przewróciła się na ulicy i złamała przedramię. Leczenie alendronianem kontynuowano, Chora niezbyt regularnie przyjmowała łączony prep węglanu wapnia w dawce 500 mg/dz z witaminą D w dawce 400j/dz . Leczenie prowadził lekarz rodzinny. Wykazywała umiarkowaną aktywność fizyczną, nie paliła tytoniu, alkohol neguje, dieta dość urozmaicona, sporo nabiału. 55 65 75 85 K.K. 60 l 60 Chora w wieku 65 lat została skierowana do reumatologa z powodu bólu kolana prawego podczas chodzenia po schodach i wstawania z krzesła. Nadto od dłuższego już czasu zgłaszała uogólnione, okresowo nasilające się bóle mięśni zarówno w spoczynku jak i podczas ruchu, prac domowych itp.. Po wykonaniu zdjęć rtg lekarz stwierdził chorobę zwyrodnieniowa stawu kolanowego, ze względu na podawany alendronian i rozpoznaną wcześniej osteoporozę skierował do pracowni densytometrycznej i zlecił m.in. pomiar stężenia 25(OH)D w surowicy, fosfatatazy alkalicznej, wapnia Neck BMD 0,430 g/cm² T-score - 4,3 25(OH)D 14,1 ng/ml pozostałe badania w normie Kobieta po menopauzie leczona bisfosfonianami doustnymi ( 5 lat) lub dożylnymi ( 3lata) złamanie b.k.k.u, kręgów lub liczne inne złamania osteoporotyczne przed lub w trakcie leczenia Oceń korzyści i ryzyko Rozważ kontynuację leczenia BP lub zmianę na terapię alternatywną b.k.k.u BMD T-score -2.5 lub wysokie ryzyko złamania Oceń korzyści i ryzyko Rozważ kontynuację leczenia BP do 10 lat lub zmianę na terapię alternatywną Sprawdzaj i oceniaj co 2 -3 lata Rozważ przerwę w leczeniu („wakacje”) Sprawdzaj i oceniaj co 2 -3 lata Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16-35. Jaka powinna być decyzja lekarza? Zwiększyć podaż witaminy D do 4000 IU/dz, suplementować wapń (ok. 1000mg/dz i po doprowadzeniu stężenia 25(OH)D > 20ng/ml leczyć dalej bisfosfonianem p.o. (alendronian jest dobrze tolerowany)? Kontrola DXA za dwa lata? Poszukać innych przyczyn utraty masy kostnej –osteoporoza wtórna? Rozważyć zmianę leczenia? Teryparatyd? Ranelinian strontu? Bisfosfonian i.v? Denosumab? Raloxifen? Kryteria refundacji denosumabu (Prolia)* u kobiet z osteoporozą po menopauzie od 1.09.2014 odpłatność dla pacjentek 30% : • • • • kobieta w wieku powyżej 60 lat T-score mniejsze lub równe - 2,5 SD mierzone metodą DXA po złamaniu osteoporotycznym po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub z przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych bisfosfonianów • Wszystkie 4 kryteria powinny być spełnione Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22.08.2014 dotyczącego wykazu leków refundowanych Co to jest niepowodzenie terapii bisfosfonianami? K.K. 65 L ok. 50% złamań kręgów przebiega bezobjawowo ! złamania: -dwuwklęsłe -klinowate -zmiażdżeniowe Wpływ bisfosfonianów na osteoklasty BP Prekursor osteoklasta BP BP BP BP BP BP BP BP Kość BP łączą się ze składnikami mineralnymi kości w miejscach resorpcji kości BP są wchłaniane (ulegają endocytozie) przez osteoklasty w trakcie procesu resorpcji kości BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP Kość BP powodują utratę zdolności resorpcyjnej (poprzez zahamowanie enzymów oraz prenylację GTP-azy), jednak „zablokowane” osteoklasty BP = bisfosfoniany; FPPS - syntaza pirofosforanu farnezylu; GTP = guanozyno-5’-trójfosforan nadal mogą przetrwać Dzięki uprzejmości Graham Russell, MD, PhD. Russell RG i wsp. Osteoporos Int. 2008;19:733-759. Wpływ denosumabu na osteoklasty RANKL RANK OPG Prekursor osteoklasta Denozumab Denosumab, rozpuszczalny inhibitor blokujący RANKL X Kość RANK- receptor activator of nuclear NF-kB, receptorowy aktywator czynnika jądrowego NF-kB RANKL – ligand RANK OPG - osteoprotegeryna RANKL - ligand RANK; OPG – osteoprotegeryna . Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765. Denosumab hamuje powstawanie, czynność i przeżycie osteoklastów Osteoporosis Int. (2016) 27:1677-1682 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- EDITORIAL Cancel the denosumab holiday M.R, Mc Clung Wpływ przerwania leczenia denosumabem na markery obrotu kostnego Faza 3.: Badanie DEFEND – badanie rozszerzające Placebo (n = 128) Denosumab 60 mg 1 raz/6 m-cy (n = 128) 1,2 PINP Średnie stężenie w surowicy (ng/ml) [Zakres międzykwartalny] Średnie stężenie w surowicy (ng/ml) [Zakres międzykwartalny] CTX Bez leczenia 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 01 6 10 12 14 18 24 27 30 36 42 Bez leczenia 100 80 60 40 20 0 48 Miesiące 01 6 10 12 14 18 24 27 30 36 42 Miesiące DEFEND - DEnosumab Evaluation For PrEserving BoNe Density CTX -C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I; PINp = N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I; Q1–Q3 – rozstęp międzyćwiartkowy Zaadaptowano z: Bone H i wsp. J Bone Miner Res. 2009;24(Suppl 1). http://www.asbmr.org. Udostępnione 17 września 2009. Abstrakt A09001485 i prezentacja ustna. 48 PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA • brak leczenia! • brak wdrażania rehabilitacji i farmakoterapii po złamaniach! • 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie zaprzestaje leczenia! • żle dobrany lek • nierozpoznana osteoporoza wtórna/ lub inne przyczyny złamania • obecność „nieusuwalnych” przyczyn ryzyka złamań • pojawienie się nowych czynników ryzyka w czasie leczenia • sarkopenia, choroby mięśni • upadki • niedobór witaminy D Zawartość wapnia w mg 1 kromka pieczywa pełnoziarnistego - 23 1 kromka pieczywa jasnego - 10 1 kromka pieczywa tostowego - 10 ser żółty (50g) - 493 twarożek (1/2 szklanki) - 105 jogurt (3/4 szklanki) - 292 płatki owsiane (2 czubate łyżki) - 80 jajko kurze - 25 1 łyżeczka masła - 2 4 plasterki kiełbasy - 10 pączek - 30 1 duże jabłko - 10 1 duży banan - 17 1 pomidor - 25 szklanka mleka pełnego - 285 szklanka soku pomarańczowego - 20 szklanka kakao - 300 marchew 100g - 50 ryby morskie 100g - 20 - 60 fasola 100g - 100 - 150