Numer zlecenia ........./ZAG/......... Numer usługi: ZLECENIE ANALIZY

Formularz nr F/PAF-2, Wersja 5
Obowiązuje od 2014-08-01
Sprawozdanie z badań nr……..…/PAF/.......
Zleceniobiorca:
Laboratorium Badań Środowiskowych
Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o.o.
25-214 Kielce; ul. Hauke Bosaka 3A
tel. (+ 48 41) 365-10-60
fax. (+ 48 41) 365-10-10
Numer zlecenia ........./ZAG/.........
Numer usługi:
ZLECENIE ANALIZY PRÓBEK GLEB i GRUNTÓW
ZLECENIODAWCA:
OSOBA DO KONTAKTU:
(imię, nazwisko, tel.)
TEMAT:
Ilość próbek:
Data przyjęcia próbek:
SPOSÓB POBRANIA PRÓBEK:
próbki pobrane przez personel Laboratorium Badań Środowiskowych
data poboru:
miejsce poboru:
próbki pobrane przez Zleceniodawcę (informacje podane przez klienta)
data poboru:
miejsce poboru:
do pojemników pobranych z Laboratorium
do pojemników własnych
Laboratorium Badań Środowiskowych nie ponosi odpowiedzialności za pobranie próbek i miejsce pobrania w przypadku
próbek pobranych samodzielnie przez Zleceniodawcę.
CEL BADANIA:
ocena zgodności z obowiązującymi przepisami
inny
wyrażam zgodę na wykonanie badań metodami przedstawionymi w załączniku nr
1
PODWYKONAWSTWO BADAŃ:
wyrażam zgodę na podzlecenie badań oznaczonych w załączniku nr
1
symbolem "X" w kolumnie Podwykonawstwo
Proponowany/wskazany* Podwykonawca:........................................................................................................................
nazwa i numer akredytacji
nie wyrażam zgody na podzlecenie badań
TERMIN WYKONANIA BADAŃ:
SPOSÓB ODBIORU SPRAWOZDANIA Z BADAŃ:
odbiór osobisty
przesłane pocztą
Zleceniodawca ma prawo uczestniczyć w badaniach w roli obserwatora.
Zleceniodawca ma zagwarantowaną poufność badań i ochronę praw własności.
Zleceniodawca ma prawo do złożenia reklamacji lub skargi do 14 po otrzymaniu SPRAWOZDANIA Z BADAŃ.
Zleceniodawca wyraża zgodę na wykorzystanie przez Laboratorium wyników badań do celów statystycznych z zachowaniem poufności.
Próbki oraz ich pozostałości po badaniach pozostają do dyspozycji Laboratorium.
Upoważniamy Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o. o. do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu.
* - niepotrzebne skreślić
Pola oznaczone kolorem szarym wypełnia Laboratorium.
Strona/stron: 1/2
Formularz nr F/PAF-1, Wersja 5
Obowiązuje od 2014-08-01
WYKAZ PRÓBEK:
L.p.
Opis próbki
Ocena stanu
próbki
Kod próbki
1.
2/
/1
2.
2/
/1
3.
2/
/1
4.
2/
/1
5.
2/
/1
6.
2/
/1
7.
2/
/1
8.
2/
/1
9.
2/
/1
10.
2/
/1
11.
2/
/1
12.
2/
/1
13.
2/
/1
14.
2/
/1
15.
2/
/1
16.
2/
/1
17.
2/
/1
18.
2/
/1
19.
2/
/1
20.
2/
/1
21.
2/
/1
22.
2/
/1
23.
2/
/1
24.
2/
/1
25.
2/
/1
26.
2/
/1
27.
2/
/1
28.
2/
/1
29.
2/
/1
30.
2/
/1
DODATKOWE USTALENIA ZE ZLECENIODAWCĄ
DATA I PODPIS ZLECENIOBIORCY
Imię i Nazwisko
DATA I PODPIS ZLECENIODAWCY
POTWIERDZENIE ODBIORU PRÓBEK DO ANALIZY
Data
Podpis
Imię i Nazwisko
* - niepotrzebne skreślić
Pola oznaczone kolorem szarym wypełnia Laboratorium.
Data
Podpis
Strona/stron: 2/2
Załącznik nr 1 do Formularza nr F/PAF-2
Wersja 3, Obowiązuje od 2014-10-01
do zlecenia: ............../ZAG/…….
Wykaz badań próbek gleby, gruntów
Cecha
Symbol
jakości
metody
Metoda badawcza/pomiarowa
pH w H2O
pH w KCl
Ołów
Kadm
Miedź
Nikiel
Cynk
Kobalt
PN-ISO 10390:1997
PN-ISO 10390:1997
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
PAF/PB-14, Ed. 1 z dnia
Chrom ogólny
PN-77/C-04604/021)
PN-ISO 11466:2002
Rtęć
PAF/PB-11, Ed. 2 z dnia 12.08.2013 r.
A
∑ węglowodorów z zakresu
C6 ÷ C12 (∑ benzyn)
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
∑ węglowodorów z zakresu
C12 ÷ C35 (∑ oleju miner.)
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
1,00-12,0
1,00-12,0
02.04.2013
02.04.2013
02.04.2013
02.04.2013
02.04.2013
02.04.2013
r.
r.
r.
r.
r.
r.
BTEX:
Benzen
Podzlecenie
badań 2)
Zakres metody
A
A
A
A
A
A
50 - 1000 mg/kg s. m.
2,0 - 20 mg/kg s. m.
30 - 1000 mg/kg s. m.
35 - 500 mg/kg s. m.
100 - 3000 mg/kg s. m.
20 - 300 mg/kg s. m.
5,0 - 800 mg/kg s. m.
0,5 - 10 mg/kg s. m.
1,0 - 2400 mg/kg s. m.
5,0 - 2400 mg/kg s. m.
30,0 - 3000 mg/kg s. m.
A
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
0,05 - 200 mg/kg s. m
0,2 - 200 mg/kg s. m
Toluen
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
0,05 - 200 mg/kg s. m
0,2 - 200 mg/kg s. m
Etylobenzen
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
0,05 - 200 mg/kg s. m
0,2 - 200 mg/kg s. m
Ksyleny
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
0,1 - 400 mg/kg s. m
0,4 - 200 mg/kg s. m
Styren
PAF/PB-02, Ed. 6 z dnia 02.04.2013 r.
A
∑ BTEX
Zawartość suchej masy
INNE:
suma z obliczeń
PN-ISO 11465:1999
A
A
PN-ISO 10381-4:2007 z wył. pkt. 8
PN-ISO 10381-5:2009
A
0,05 - 200 mg/kg s. m
0,2 - 200 mg/kg s. m
40 - 100 %
Pobór próbek:
Gleba
A - metody objęte akredytacją Polskiego Centrum Akredytacji Nr AB 1010
1)
- norma wycofana ze zbioru Polskich Norm
2)
- metoda badawcza i zakres metody zgodny z zakresem akredytacji Podwykonawcy
Strona/stron: 1/1