Badania serologiczne w kierunku niedokrwistości

Wojewódzki Inspektorat Weterynarii we Wrocławiu
ZHW Wrocław; Pracownia Serologii
59-220 Legnica, Ziemnice, ul. Legnicka 12
tel./fax /76/ 855 04 48
Formularz KS/F34
Obowiązuje od dnia: 16.01.2015
Strona/stron 1/2
Badania serologiczne w kierunku
niedokrwistości zakaźnej koni, zarazy stadniczej, nosacizny
(KONIOWATE)
Część wypełniana przez klienta (prosimy o czytelne wypełnienie formularza):
1. Nazwa i adres:
→
Zleceniodawca:………….………….………………………………………………...………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
……….………………………Tel.: ……….………………..………………NIP:…………………………………………………….
→ Właściciel: ………….………….…….………………………………………………...………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
.......………………..….……….Tel. .……….………………..………………NIP:………………………………………………….
2. Płatnik:
- zleceniodawca;
3. Sposób płatności:
- właściciel *
- przelew ;
- gotówka *
4. Przedmiot badań: …………….……………………………………………….…………………….………………………………
5. Cel badania: …………………………………………………………………………………………………………………………
(np. potrzeby technologiczne, zapewnienie właściwej jakości produktu zgodnie z przeznaczeniem, wydanie oceny itp.)
6. Badanie zlecone jest celem zastosowania i przeznaczenia jego wyniku w obszarze regulowanym prawnie *
- TAK;
- NIE
7. Procedura pobrania próbek: *
- zgodnie z obowiązującymi wymaganiami (podać jakie):
……….………………………………………….………………………………………………………………………………………
- inna (podać jaka): ………………………………………………………………………………………………………………..
8. Plan pobierania próbek: *
- próbka pobrana zgodnie z planem (podać jakim):…………………………………………………………………………………
- nie objęto planem
9. Opis:
Powiat, w którym przebywa zwierzę:……………………………………..
Nr paszportu/ nr identyfikacyjny
Ilość dostarczonych
próbek do laboratorium
* - odpowiednie zaznaczyć
Płeć i gatunek
zwierzęcia
Rasa i maść
Data pobrania próbki
Nazwa zwierzęcia Wiek zwierzęcia
Dodatkowe informacje
Pieczątka i podpis lekarza weterynarii pobierającego próbkę/próbki
Formularz KS/F34
Obowiązuje od dnia: 16.01.2015
Strona/stron 2/2
10. Badana cecha i metoda badawcza: *
- Niedokrwistość Zakaźna Koni; Obecność przeciwciał przeciwko wirusowi niedokrwistości zakaźnej koni. Metoda
immunodyfuzji w żelu agarowym (AGID, test Cogginsa); wg PB-03/S edycja 04 z dnia 01.10.2013r.
- Nosacizna; Obecność przeciwciał przeciwko Burkhloderia mallei (nosacizna). Metoda odczynu wiązania
dopełniacza (OWD); wg PB-10/S edycja 02 z dnia 01.08.2012r.
- Zaraza stadnicza; Obecność przeciwciał przeciwko Trypanosoma equiperdum (zaraza stadnicza koni). Metoda
odczynu wiązania dopełniacza (OWD); wg PB-12/S edycja 02 z dn. 01.08.2012r.
11. Forma przekazania sprawozdania z badania *
1.
- poczta;
- odbiór osobisty;
- e- mail………………………………..
Podpis jest akceptacją metod badawczych stosowanych w ZHW we Wrocławiu w badaniach wykonywanych na rzecz klienta;
Podpis jest
potwierdzeniem zapoznania się z poniższymi informacjami. Zmiana zlecenia wymaga formy pisemnej
2.
ZHW we Wrocławiu ma prawo odstąpić od wykonania badania w momencie braku w/w danych, przekazania nieaktualnego formularza zlecenia oraz
3.
Klient ma prawo do wnoszenia skarg kierując się bezpośrednio lub za pośrednictwem ZHW we Wrocławiu do WIW we Wrocławiu w terminie 14 dni
gdy stan próbki jest niezgodny z wymaganiami laboratorium (umieszczonymi na stron).
od momentu uzyskania wyników z badań.
4.
5.
Laboratorium zapewnia poufność badań; ZHW we Wrocławiu nie podaje częściowych wyników badań.
Jeżeli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia publicznego, powiadomiony zostaje właściwy terytorialnie Powiatowy Lekarz
Weterynarii i Wojewódzki Lekarz Weterynarii
6.
Pozostałości próbek przeznaczonych do badań nie podlegają zwrotowi i pozostają w dyspozycji ZHW.
7.
Laboratorium
posiada
akredytację
PCA
nr
AB
584.
Aktualny
zakres
akredytacji
dostępny
na
stronie
http://www.pca.gov.pl.oraz
http://www.wroc.wiw.gov.pl
8.
9.
Wynik jest nieprzydatny do oceny w obszarze regulowanym, jeśli badanie wykonane jest metodą inną niż wskazuje przepis prawny.
Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za transport i pobór próbek
..………..…………………………..…
Podpis zleceniodawcy
Część wypełniana w laboratorium
1. Numer próbek wg księgi przyjęć............................................./w pracowni............................................../20…........
- do umowy Nr .............................................................................................;
- jednorazowe*
2. Data i godzina przyjęcia próbki/próbek do laboratorium: …...../ …..…./ 20..….…; godz.: …...….……
3. Ilość dostarczonych próbek do laboratorium: …..…………….…..
4. Stan próbki w chwili odbioru .......................................................Termin realizacji badania: ...................................
5. Uwagi: …………….…………………………………………………….………….………….....................….……….………..
………………………….………………………………………………….………………………............................….……………
…………………………………………………………………………….……………….………............................….……………
……………….………………………
….………………………….………..
Podpis przyjmującego próbkę/próbki
Podpis dokonującego przeglądu zlecenia
* - odpowiednie zaznaczyć