Wniosek o zmianę wysokości limitu indywidualnego

Załącznik nr 19
do Instrukcji wydawania i obsługi kart płatniczych
VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia
Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.
ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI S.A.
Wniosek
o zmianę wysokości limitu indywidualnego / wprowadzenie bonusa*
do karty Visa Business*) /Visa Business Electron*)
(wniosek przekazywany przez jednostkę Banku do Centrali Banku BPS S.A.)
Pieczątka adresowa jednostki Banku wypełniającej wniosek:
Imię, nazwisko i numer telefonu osoby do kontaktu w jednostce
Banku:
____________________________________
Nazwa Posiadacza rachunku: ........................................................................
Nr rachunku:
........................................................................
Proszę o:
zmianę wysokości limitu indywidualnego
wprowadzenie bonusa
Uwaga: wartość limitów indywidualnych/bonusa należy określić w zaokrągleniu do 100 PLN
lp.
Numer karty
Imię i nazwisko Użytkownika karty
nowy limit indywidualny/
wysokość bonusa*
1
akceptacja
jednostki Banku
PLN
2
PLN
3
PLN
4
PLN
miejscowość i data
pieczątka firmowa i podpis
Posiadacza rachunku
W imieniu jednostki Banku akceptuje:
data przyjęcia wniosku
miejscowość i data
* - niepotrzebne skreślić
stempel i podpis upoważnionego
pracownika jednostki Banku
pieczątka
Centrali Banku BPS S.A.
- właściwe zaznaczyć krzyżykiem (X)
pieczątka i podpis pracownika
Banku BPS S.A.