za³ 1A_deklaracja wydania kart
Transkrypt
za³ 1A_deklaracja wydania kart
Załącznik nr 1 A do Instrukcji wydawania i obsługi kart płatniczych VISA Business i Visa Business Electron Zrzeszenia Banku BPS S.A.. DEKLARACJA WYDANIA KART VISA Business I VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. WYPEŁNIA POSIADACZ RACHUNKU Pełna nazwa posiadacza rachunku Nazwa Posiadacza rachunku do umieszczenia na karcie (max 19 znaków dla VB i 21 znaków dla VBE): Adres Posiadacza rachunku Nr REGON TELEFON Dane osoby upowaŜnionej przez Posiadacza rachunku do odbioru kart oraz obsługi spraw związanych z uŜytkowaniem karty VB/VBE: 1. Imię Nazwisko Telefon Seria i numer dowodu osobistego Pełnomocnictwo Niniejszym udzielamy pełnomocnictwa osobie/om* wymienionej/ym* w załączonych wnioskach o wydanie karty VB/VBE do dokonywania transakcji przy uŜyciu kart płatniczych VB/VBE, do wysokości przyznanych limitów indywidualnych, na zasadach określonych w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.”. Jednocześnie upowaŜniamy Bank BPS S.A. do obciąŜania naszego rachunku nr prowadzonego w nazwa jednostki Banku kwotami transakcji dokonanych przy uŜyciu tych kart oraz kwotami opłat i prowizji wynikających z transakcji, a takŜe innych opłat pobieranych przez Bank BPS S.A., związanych z wydaniem i uŜytkowaniem kart VB/VBE. Akceptujemy postanowienia zawarte w „Regulaminie kart płatniczych VISA Business i VISA Business Electron Zrzeszenia Banku Polskiej Spółdzielczości S.A.” oraz zobowiązujemy się do ich przestrzegania, a takŜe do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich zmianach danych zamieszczonych w deklaracji i/lub we wniosku o wydanie karty. Wnioskowany przez Posiadacza rachunku limit globalny zł Podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza Rachunku Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów. *niepotrzebne skreślić pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upowaŜnionych WYPEŁNIA BANK Bank Oddział w Filia Oddziału w Numer rachunku Posiadacza Limit globalny ustalony przez Bank zł miejscowość i data Zmiany limitu globalnego: LIMIT DATA PODPIS PRACOWNIKA stempel dzienny i podpis pracownika przyjmującego deklarację Liczba wydanych kart do rachunku Posiadacza Stan na dzień Stan na dzień Stan na dzień Stan na dzień Stan na dzień ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… Adnotacje jednostki Banku Oświadczenie o poddaniu się egzekucji Na podstawie art. 97 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 1997 r. Nr 140, poz. 939 z późniejszymi Banku zmianami) oświadczam/my*, Ŝe poddaję/emy* ……………………………………………………….………., się egzekucji prowadzonej na swoich podstawie zobowiązań bankowego wobec tytułu egzekucyjnego, po nadaniu mu klauzuli wykonalności, obejmującego roszczenia z tytułu naleŜności wynikających z wydania i uŜytkowania kart VB/VBE. Bank moŜe wystawić bankowy tytuł egzekucyjny do kwoty zł (słownie złotych: ). ( wpisać 1,6 kwoty limitu globalnego ustalonego przez Bank) Bank moŜe wystąpić o nadanie temu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności w terminie 12 miesięcy liczonych od dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy w ramach której prowadzony jest rachunek nr : Po nadaniu przez sąd bankowemu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności Bank uprawniony będzie do prowadzenia przeciwko mnie/nam egzekucji sądowej. miejscowość i data Podpisy osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Posiadacza rachunku pieczęć firmowa Posiadacza rachunku i podpisy osób upowaŜnionych Liczba podpisów oraz ich wzór powinny być zgodne z kartą wzorów podpisów. * niepotrzebne skreślić