docMedycyna Biologiczna
download 
Reklamacja Transkrypt
Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii Medycyna Biologiczna lipiec-wrzesień 2012 Zeszyt 3 (65-82) ISSN 1232-5295 3 Najczęściej uszkadzany staw w sporcie wyczynowym Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci Dysfunkcja błony śluzowej nosa Vertigoheel w leczeniu zawrotów głowy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Astma u dzieci – co nowego? Co wywołuje biegunkę podróżnych? Borelioza w centrum zainteresowania Przeciwciała monoklonalne w leczeniu czerniaków skóry Przetworzona przemysłowo żywność oszukuje Spis treści Temat numeru – TAASS nadchodzi... Najczęściej uszkadzany staw w sporcie wyczynowym lek. med. Anita Bania, specjalista medycyny sportowej 65 Skręcenie stawu skokowego, określane popularnie jako „skręcenie kostek” czy „wykręcenie kostek”, jest najczęściej występującym urazem układu kostno-stawowego człowieka. Uraz ten dotyczy wszystkich grup wiekowych, jednakże z największą częstotliwością występuje u osób młodych, narażonych na działanie dużych sił obciążających stawy skokowe. Dlatego też ok. 70% pacjentów leczonych z powodu ww. urazu to ludzie młodzi, mający amatorski bądź też profesjonalny udział w aktywności sportowej. Letnie schorzenia Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska 69 Zapalenie ucha środkowego jest częstym schorzeniem występującym u dzieci. Okres wiosenno-letni sprzyja zakażeniom ucha środkowego (Otitis media), jak i zewnętrznego (Otitis externa). Dysfunkcja błony śluzowej nosa w ANN prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski Treść wykładu spisana za zgodą autora 73 Alergiczny nieżyt nosa występuję u około 20% populacji krajów cywilizowanych i ma tendencję zwyżkową. Związane jest to z zanieczyszczeniem środowiska i chemizacją życia, ale również z nadmierną sterylnością otaczających nas produktów, co jest typowe dla cywilizacji wysokorozwiniętych. Medycyna bioregulacyjna Skuteczność i tolerancja leku Vertigoheel w leczeniu zawrotów głowy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w ocenie lekarzy chorób wewnętrznych Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: E. Seeger-Schellerhoff-Flurweg et al., Effectiveness and tolerability of the homeopathic treatment Vertigoheel for the treatment of vertigo in hypertensive subjects in general clinical practice; conference poster. 78 Niemalże jedna na trzy dorosłe osoby choruje na nadciśnienie tętnicze, którego rozpoznawalność wzrasta wraz z wiekiem. Niespecyficzne zaburzenia błędnikowe, zawroty głowy, u podłoża których jest etiologia miażdżycowa, są bardzo powszechne u osób starszych. Doniesienia naukowe Czynniki związane z ADHD 80 Co wywołuje biegunkę podróżnych? 80 Borelioza w centrum zainteresowania 81 Przeciwciała monoklonalne w leczeniu czerniaków skóry 81 Przetworzona przemysłowo żywność oszukuje 82 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Ravi K Lingineni i wsp. Factors associated with attention deficit/hyperactivity disorder among US children: Results from a national survey, BMC Pediatrics 2012. Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: P. Zaborowski, Biegunki podróżnych, Medycyna po Dyplomie 2011 (20);6(183):42-45. Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: P. Czupryna, A. Muszyńska-Mazur, Zapalenie korzeni rdzeniowych i bóle kręgosłupa w przebiegu boreliozy; Medycyna po Dyplomie 2011(20);7(184):90-92. Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Piotr Rutkowski, Lidia Rudnicka; Diagnostyka i leczenie czerniaków skóry – problemy i nowe terapie 2012, Puls, luty/marzec 2012 nr 2/3. Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: D.S. Ludwig. Technology, diet, and the burden of chronic disease, JAMA 2011;305:1352. Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler – Matuszewska Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. MB zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Choć jestem umiarkowanym kibicem piłki nożnej i sądzę, że jest wiele innych, ciekawszych dyscyplin sportowych, to jestem stosunkowo uważnym kibicem Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej Euro 2012 rozgrywanych w Polsce i na Ukrainie. Staram się konstruktywnie oceniać wszelkie informacje na temat stanu przygotowań naszego kraju do tego niemalże dziejowego wydarzenia. I nabieram przekonania, iż poza wybudowaniem stadionów, do końca i dla Polski z korzyścią, niewiele więcej udało się nam osiągnąć. Dla nas lekarzy maj i czerwiec bieżącego roku to czas nieco innych zmagań niż wysiłki piłkarskie, choć je nieudolnie naśladują te nasze zmagania z NFZ. Dlatego też mam nadzieję, iż z chęcią oderwiecie się Państwo od szarej rzeczywistości i sięgnięcie po lekturę Medycyny Biologicznej. W bieżącym numerze Medycyny Biologicznej wykonujemy kolejny, już proporcjonalnie większy krok w stronę badania TAASS (Traumeel Acute Ankle Sprain Study), przybliżając tematykę ostrych skręceń stawu skokowego u sportowców wysokiego wyczynu. Okazuje się, iż w sporcie wyczynowym staw skokowy jest tym stawem, który doznaje najczęstszych skręceń. Do tego rodzaju urazów predysponowani są piłkarze piłki nożnej, siatkarze, koszykarze i lekkoatleci. Badaniu TAASS, które swoją premierę ma na kongresie EULAR 2012 (European League Against Rheumatism) w Berlinie poświęcimy znaczną część numeru czwartego Medycyny Biologicznej. Okres letni obfituje w ostre zapalenia ucha środkowego, jak i ostre zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego. Profesor Danuta Gryczyńska dzieli się z nami swoim długoletnim doświadczeniem otolaryngologicznym w powyższym temacie. Zwłaszcza pacjenci pediatryczni w okresie lata cierpią z powodu opisywanych rozpoznań. Dzieje się to za sprawą zażywania częstych kąpieli basenowych, pływania i nurkowania. Zachęcam Państwa także do lektury opracowania badania dotyczącego oceny skuteczności i bezpieczeństwa zastosowania leku Vertigoheel w leczeniu zawrotów głowy u pacjentów z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym. Myślę, iż lektura garści doniesień naukowych okaże się także interesująca. Życzę Państwu samych dobrych emocji związanych z Euro 2012 oraz udanych letnich wakacji. Z wyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania Temat numeru – TAASS nadchodzi... Najczęściej uszkadzany staw w sporcie wyczynowym* lek. med. Anita Bania, specjalista medycyny sportowej Skręcenie stawu skokowego, określane popularnie jako „skręcenie kostek” czy „wykręcenie kostek”, jest najczęściej występującym urazem układu kostno-stawowego człowieka. Uraz ten dotyczy wszystkich grup wiekowych, jednakże z największą częstotliwością występuje u osób młodych, narażonych na działanie dużych sił obciążających stawy skokowe. Dlatego też ok. 70% pacjentów leczonych z powodu ww. urazu to ludzie młodzi, mający amatorski bądź też profesjonalny udział w aktywności sportowej. Skręcenia stawu skokowego są najczęstszymi urazami wśród sportowców i stanowią do 25% przyczyn absencji w aktywności sportowej. Skręcenia więzadeł kostki bocznej stanowią 85%, więzadła przyśrodkowego 5%, zaś pozostałe 10% to skręcenia dotyczące uszkodzeń więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Skręcenia stawu skokowego są podobnie jak kontuzje kolana jednymi z najczęstszych kontuzji występujących w sporcie. Do skręcenia stawu skokowego może dojść podczas rozgrzewki, zwykłego biegu, jak również podczas samej gry. Chyba nie ma na świecie osoby, która uprawiając sport nie doznałaby urazu stawu skokowego. A już z całą pewnością nie ma piłkarza, który chociażby raz nie skręciłby sobie nogi w kostce. Pamiętajmy przy okazji Euro 2012, jest to bardzo częsty „uraz futbolowy”. Szacuje się, że uszkodzenia stawu skokowego stanowią w piłce nożnej ok. 31% wszystkich urazów. Ze wszystkich sportów tylko w koszykówce i siatkówce występują częściej. Patofizjologia uszkodzeń więzadeł i ścięgien Wydłużanie się ścięgien i więzadeł pod wpływem naprężania rozciągającego przebiega w podobny sposób. Początkowo dochodzi jedynie do prostowania się zrelaksowanych (pofałdowanych) włókien kolagenowych i bardziej równoległego ułożenia ich pęczków. Nie dochodzi początkowo do wydłużania się więzadła. Dalsze naprężanie przebiega według modułu sprężystości tkanek. Czyli, jeśli naprężanie nie przekracza modułu sprężystości, ścięgno czy więzadło wydłuży się, ale odzyska swą zwykłą długość, gdy ustanie naprężanie rozciągające. Jeśli obciążenie przekracza wytrzymałość więzadła czy ścięgna, dochodzi do jego całkowitego rozerwania. Granica wytrzymałości jest różna dla różnych jednostek mięśniowo-ścięgnistych, w zależności od ich lokalizacji anatomicznej, stanu fizjologicznego i wielkości. Zdrowe ścięgna prawie nigdy nie ulegają rozerwaniu. Niemal wszystkie przypadki rozerwania ścięgna następują w obrębie tkanek uszkodzonych, objętych procesem zwyrodnienia, stłuszczenia czy zwapnienia. Uszkodzenie ścięgna najczęściej rozpoczyna się w jego wnętrzu. Progres uszkodzenia polega na kolejno po sobie następujących seriach rozrywania pęczków włókien kolagenowych. Nieubłagany proces starzenia się organizmu, unieruchomienie, wstrzykiwanie kortykosteroidów, nicotinismus chronicus mogą przyczyniać się do uszkodzeń ścięgien i więzadeł. Także antybiotyki z grupy fluorochinolonów powodują uszkodzenia ścięgien, u niektórych pacjentów leczonych tą grupą antybiotyków dochodzi do zapalenia ścięgien. Najbardziej predysponowanym ścięgnem jest ścięgno Achillesa. Opisano przypadki obustronnego zapalenia ścięgna Achillesa podczas antybiotykoterapii powyższą grupą antybiotyków. Ostre uszkodzenie więzadła opisuje się mianem naderwania. Naderwanie może być częściowe lub całkowite. Stopień uszkodzenia więzadła określa się za pomocą trójstopniowej skali. Długotrwałe unieruchomienie w procesie leczenia więzadeł prowadzi do powstawania zrostów, zmniejszenia poślizgu, redukcji wytrzymałości na rozciąganie. Wczesne kontrolowane uruchamianie i ćwiczenia sprzyjają syntezie kolagenu. Następuje też poszerzenie zakresu ruchów i powrót czynności. Ryc. 1 Widok od przyśrodka Więzadło trójgraniaste Ścięgno m. piszczelowego tylnego Widok od boku Ścięgno piętowe Ścięgno piętowe Rozcięgno podeszwowe Więzadła boczne Ścięgno m. strzałkowego długiego Ścięgno m. strzałkowego krótkiego * Emmanoulidis H., lekarz klubowy Panathinaikos i Apollon Ateny, „Accelerated treatment of ankle sprain for football players”. Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 65 Temat numeru – TAASS nadchodzi... Cechy skręcenia stawu skokowego • Częsty uraz występujący u osób w każdym wieku, w tym bardzo często u osób młodych uprawiających koszykówkę, lekkoatletykę, piłkę nożną oraz u osób w wieku podeszłym, przy wykonywaniu normalnych, codziennych czynności. • Najczęściej dotyczy bocznych więzadeł stawu skokowego i powstaje w mechanizmie urazu supinacyjnego. • Może być powikłany niestabilnością stawu i złamaniem kostek. • Wyróżnia się III stopnie jego nasilenia: – I stopień – wyłącznie miejscowa tkliwość, ujemny test szufladkowy przedni oraz ujemny test odchylenia kości skokowej; – II stopień – nieznaczny obrzęk i ograniczenie ruchów oraz ból przy obciążaniu kończyny, dodatni test szufladkowy przedni i ujemny test odchylenia kości skokowej; – III stopień – silny ból i tkliwość, rozległy obrzęk i krwiak oraz niemożność obciążania kończyny dolnej, dodatni test szufladkowy przedni i dodatni test odchylenia kości skokowej. • W urazach III stopnia oraz we wszystkich przypadkach, w których istnieją cechy kliniczne sugerujące możliwość niestabilności lub złamania (tkliwość kości) należy wykonać zdjęcie rtg. • Chorzy ze skręceniem stawu III stopnia powinni być skierowani do ortopedy. • Większość łagodnych (I stopnia) przypadków ustępuje bez żadnych powikłań. Ryc. 2 Więzozrost W. piszczelowo-strzałkowe W. skokowo-strzałkowe W. piętowo-strzałkowe Test szufladkowy przedni Test ten wykonuje się, stabilizując jedną ręką dalszą część goleni i ujmując tylną część pięty drugą ręką. Następnie naciska się na piętę w kierunku przednim, starając się zwichnąć kość skokową ku przodowi. Duże wysunięcie do przodu lub nawet wyczuwalne przeskoczenie powierzchni stawowych (w cięższych przypadkach) wskazuje na wynik dodatni testu. Dla porównania należy zawsze zbadać analo- 66 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 Najczęstszy mechanizm uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej giczny staw drugiej, nieuszkodzonej kończyny. Test odchylenia kości skokowej Test ten bada integralność więzadła piętowo-strzałkowego i więzadła skokowo-strzałkowego przedniego. Wykonuje się go chwytając stopę i piętę, następnie próbuje się suponować staw i odwrócić kość skokową względem dolnej powierzchni stawowej piszczeli. Temat numeru – TAASS nadchodzi... Około 20-40% pacjentów po skręceniu stawu skokowego III stopnia uskarża się na utrzymujące się bóle zmuszające ich do zmiany aktywności. Ból najczęściej jest umiejscowiony po przedniej lub przednio-bocznej stronie stawu skokowego. Nieodpowiednia lub niewystarczająca rehabilitacja, złamanie chrzęstno-kostne bloczka kości skokowej, przewlekła niestabilność więzadłowa stawu skokowego to najczęstsze przyczyny uporczywych dolegliwości bólowych po skręceniu stawu skokowego. Do innych, nieco rzadszych należy zaliczyć zapalenie lub naderwanie ścięgna mięśnia strzałkowego, drażnienie stawu skokowego przez osteofit, uszkodzenie rzekomołąkotkowe, zespół zatoki stępu lub złamanie przeciążeniowe. W ostrym skręceniu stawu skokowego nigdy nie należy uciekać się do leczenia operacyjnego. Badania nie wykazały przewagi leczenia operacyjnego stawu skokowego nad postępowaniem zachowawczym. Niepowodzenia leczenia zachowawczego, obejmującego re- habilitację proprioceptywną, utrzymujące się objawy niestabilności w badaniu przedmiotowym, epizody „uciekania stawu” oraz przewlekły ból są najczęściej wymienianymi wskazaniami do leczenia operacyjnego przewlekłego skręcenia stawu skokowego. Takiego leczenia wymaga mniej niż 1% pacjentów z powyższym schorzeniem. Można wymienić około 50 różnych rodzajów zabiegów wykonywanych w celu likwidacji przewlekłego skręcenia stawu skokowego. Dzieli się je zazwyczaj na dwie grupy. Pierwszą będą stanowiły rekonstrukcje anatomiczne zaś drugą rekonstrukcje nieanatomiczne. Preferowane są rekonstrukcje anatomiczne, które dają znacznie korzystniejsze wyniki. Uszkodzenia związane z przewlekłymi skręceniami stawu skokowego to złamania chrzęstno-kostne bloczka kości skokowej oraz niestabilność, zapalenie lub naderwanie ścięgien mięśni strzałkowych. Naderwanie ścięgna mięśnia strzałkowego towarzyszy przewlekłemu skręcaniu stawu skokowego nawet w 30% przypadków. Powyższe uszkodzenia powinny być leczone chirurgicznie, jednoczasowo z rekonstrukcją więzadłową stawu skokowego. Sposoby leczenia ostrych skręceń stawu skokowego (I i II stopnia) Natychmiastowa pomoc • Wykluczyć niestabilność przy pomocy badania fizykalnego • Badanie rtg. wówczas, gdy istnieje wskazanie Początkowe 24-48 godzin • Odpoczynek • Uniesienie kończyny dolnej • Lód • Ucisk • Traumeel S/ NLPZ 2-7 dni • Traumeel S/ NLPZ • Stabilizacja miękka stawu i opatrunki unieruchamiające (zmiana sposobu obciążania kończyn dolnych) • Ćwiczenia ruchomości stawu do granic bólu 7-28 dni • Stopniowa mobilizacja stawu z zastosowaniem środków chroniących staw skokowy • Dodatkowe ćwiczenia wzmacniające Postępowanie w okresie późniejszym • W przypadku braku pewności chorego co do stabilności stawu oraz przy upośledzeniu jego stabilności, należy zastosować metody chroniące staw skokowy • Gdy ból zredukuje się do minimum, można zezwolić na ponowne uprawianie sportu Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 67 Temat numeru – TAASS nadchodzi... Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem: P -rotection (łuska tylna lub stabilizator) R -est (odpoczynek) I -ce (chłodzenie) C -ompression (opatrunek uciskowo-modelujący) E -levation (ułożenie przeciwobrzękowe) M -edication (farmakoterapia objawowa) M -obilisation (jak najwcześniejszy ruch) Trening stabilizacyjny i sprzężenie wyprzedzające są elementami rehabilitacji po urazach stawu skokowego. Są one istotne, gdyż „ćwiczą” sprawność układu nerwowego, receptorów uszkodzonych tkanek i przygotowują mięśnie na wczesne reagowanie w przypadku niestabilnego podłoża. Takie ćwiczenia aktualnie są standardem profilaktyki urazów stawu skokowego u sportowców. Mają one również znaczenie przy zapobieganiu nawrotom i powikłaniom skręcenia kostki. Przy zachowaniu pewnej ostrożności i ww. reguł mamy większą pewność osiągnięcia celu podczas powrotu do pełnej aktywności sportowej. Aktywne uprawianie sportu zwiększa niestety ryzyko występowania różnego rodzaju urazów. Dlatego też tak ważne jest stosowanie odpowiedniej profilaktyki obrażeń występujących czy też wręcz „przypisanych” do pewnych dyscyplin. Na skręcenia stawu skokowego narażone są wszystkie grupy sportowców, choć z oczywistych względów uraz ten występuje najczęściej u lekko- 68 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 atletów oraz u sportowców takich dyscyplin jak koszykówka, siatkówka czy piłka nożna. Stosowanie odpowiedniego obuwia z ujęciem stawu skokowego oraz stabilizatorów profilaktycznych czy odpowiednich wkładek chroni przed przeciążeniami, wspomaga fizjologiczną stabilność, zapewniając jednocześnie prawidłową ruchomość w stawie skokowym. Bibliografia: 1. Patrick J. McMahon, Medycyna Sportowa. Współczesne metody diagnostyki i leczenia, 2009. 2. Walter B. Greek et al. Ortopedia Nettera, 2006. 3. David E. Brown, Randall D. Neumann, Sekrety Ortopedii, 2006. 4. Tadeusz Szymon Gaździk, Ortopedia i Traumatologia, 2005. 5. John H. Klippel et al. Reumatologia, 2000. Letnie schorzenia Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska Zapalenie ucha środkowego jest częstym schorzeniem występującym u dzieci. Okres wiosenno-letni sprzyja zakażeniom ucha środkowego (Otitis media), jak i zewnętrznego (Otitis externa). Dysfunkcja trąbki słuchowej, obserwowana w wieku dziecięcym zostaje pogłębiona przez takie czynniki jak zmiany ciśnienia, pływanie z nurkowaniem, częste przemieszczanie się samolotami itd. Nieobojętne są też czynniki zewnętrzne w postaci wysokich temperatur, powodujących nagrzanie organizmu, a także zanieczyszczenia wody w basenach, co sprzyja szczególnie w ciepłym klimacie zakażeniom bakteryjno-grzybiczym ucha zewnętrznego. Przyjmuje się, że podobnie jak w infekcjach górnych dróg oddechowych następstwem zakażenia wirusowego mogą być powikłania bakteryjne. Na podstawie przeprowadzonych badań bakteryjnych ustalono, że najczęściej izolowane patogeny w zapaleniach ucha środkowego i zewnętrznego to Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Pewien udział w tych zakażeniach mają także wirusy, ponadto Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, a także flora beztlenowa. Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z najczęstszych chorób wieku dziecięcego. W USA około 95% dzieci do 7. roku życia przechodzi zapalenie ucha środkowego przynajmniej jeden raz, a u 70% zakażenie występuje nawet trzykrotnie. W Polsce choroba ta należy również do najczęściej rozpoznawanych przez laryngologów, a obecnie także pediatrów i lekarzy rodzinnych. Największa zachorowalność przypada na okres 6-18 miesiąca życia. 2/3 dzieci poniżej 2. roku życia przechodzi zapalenie ucha środkowego przynajmniej raz w życiu, a 1/3 zapada na nie trzy lub więcej razy. Częstotliwość zachorowań zależy m.in. od pory roku i nasila się w tej grupie wiekowej w okresie jesienno-zimowym. Wśród dzieci do 3. roku życia można wyróżnić 3 grupy: • dzieci, które nie chorowały na zapalenie ucha środkowego, • dzieci, które chorowały sporadycznie (1-2 razy), • dzieci podatne na zapalenia ucha środkowego, u których objawy choroby występują przy każdej infekcji górnych dróg oddechowych. Chorują one 3-4 razy w roku. Ta grupa dzieci powinna być otoczona specjalną troską laryngologa i poddana działaniom profilaktycznym. Patogeneza W patogenezie zapalenia ucha środkowego odgrywa rolę wiele czynników, do których należy przede wszystkim dysfunkcja trąbki słuchowej. U małego dziecka trąbka słuchowa jest krótsza, bardziej poziomo położona, nie domyka się jej ujście gardłowe, występuje niewydolność układu rzęskowo-śluzowego, a mechanizm oczyszczania może być niepełnosprawny. Karmienie w pozycji leżącej i inne błędy pielęgnacji stwarzają korzystne warunki dla infekcji ucha u małego dziecka. W patogenezie choroby należy uwzględnić tzw. „czynniki ryzyka” zapalenia ucha środkowego, do których należą: • przebycie zapalenia ucha środkowego w okresie pierwszego roku życia, • nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych, • przerost i przewlekły stan zapalny migdałka gardłowego, • nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki (gotyckie podniebienie, wady zgryzu, rozszczep podniebienia), • czynniki socjoekonomiczne, • przebywanie w skupiskach dziecięcych (żłobek, przedszkole), • bierne palenie tytoniu, • sztuczne karmienie, • alergia wziewna, • niedobory immunologiczne, • płeć męska. Obraz kliniczny zapalenia ucha środkowego Objawy kliniczne zapalenia ucha środkowego zależne są od wieku dziecka. Im dziecko jest młodsze, tym objawy bardziej ogólne i mniej charakterystyczne. Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 69 Letnie schorzenia Objawy kliniczne zapalenia ucha środkowego u niemowląt i dzieci do 2. roku życia • wybitny niepokój – płacz szczególnie w momencie karmienia (element zmiany ciśnień), • skok gorączki, • objawy dyspepsji, wymioty. cesu zapalnego w jamie bębenkowej zbiera się płyn zapalny. Błona bębenkowa ulega wówczas uwypukleniu i jeśli w porę nie zostanie wykonana paracenteza, pęka samoistnie dość często, zwykle w przypadkowym miejscu, pozostawiając następstwa upośledzające jej prawidłową ruchomość i funkcję słuchową. W około 10% przypadków, szczególnie u niemowląt, zapalenie może przebiegać bezobjawowo i dopiero samoistny wyciek z ucha, spowodowany pęknięciem błony bębenkowej naprowadza na właściwe rozpoznanie. Dokładny obraz otoskopowy, z oceną rozległości procesu zapalnego możliwy jest po dokładnym oczyszczeniu ucha z woskowiny i zastosowaniu optyki, często z powiększeniem (lupa Siegla, mikroskop). U dzieci starszych objawy są bardziej ograniczone: • ból ucha, • gorączka, • objawy towarzyszącej infekcji górnych dróg oddechowych, • ewentualny samoistny wyciek ropnej wydzieliny z przewodu słuchowego. Postęp technik medycznych pozwala obecnie na ocenę Objawy ostrego zapalenia ucha środkowego można podzielić na dwie grupy: • związane z zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych: katar, gorączka, wymioty, czasem biegunka, • związane bezpośrednio z zapaleniem ucha: ból ucha, drażliwość ogólna, bezsenność, pogorszenie słuchu, ewentualnie wyciek z ucha, gorączka. Otoskopia jest ważnym elementem diagnozy. W ostrym zapaleniu błona bębenkowa zmienia się z szaroperłowej, z refleksem świetlnym, w przekrwioną. W miarę trwania pro- 70 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 Letnie schorzenia endoskopową ucha z zastosowaniem różnych optyk (0°, 30°, 70°) i toru wizyjnego (videoendoskopia ucha). Diagnostyka różnicowa W ostrym zapaleniu ucha środkowego z obecnością wysięku w jamie bębenkowej celowość paracentezy (myringotomii) jest bezsporna. Ból okolicy ucha może być spowodowany różnymi przyczynami, m.in. zapaleniem przewodu słuchowego zewnętrznego i okolicznych węzłów chłonnych, zapaleniem gardła, anginą, świnką, bólem zęba, zapaleniem stawu żuchwowo-skroniowego, urazem przewodu słuchowego, czyrakiem, ciałem obcym w uchu (także woskowina), neuralgią licznych gałązek nerwów przebiegających w okolicy ucha. W trakcie zapalenia ucha środkowego mamy do czynienia z dysfunkcją trąbki słuchowej, jej stanem zapalnym i blokadą odpływu wydzieliny. Nacięcie napiętej i uwypuklonej błony bębenkowej stwarza jedyną drogę ewakuacji wydzieliny zapalnej z ucha środkowego. Zapobiega też następstwom samoistnej perforacji błony bębenkowej i jej powikłaniom (zrosty, blizny, perforacja na stałe, ubytek słuchu). Przekrwienie błony bębenkowej pojawia się zwykle w czasie czyszczenia ucha z zalegającej woskowiny oraz w momencie płaczu. Podczas badania, szczególnie u małego dziecka, może być to elementem wprowadzającym w błąd niewprawnego otoskopistę. Paracenteza jest szczególnie wskazana w ostrym zapaleniu ucha środkowego: • u małych dzieci, poniżej 3. miesiąca życia, w burzliwym przebiegu zakażenia z silnym bólem ucha i wymiotami, • z uwypukleniem błony bębenkowej grożącym samoistnym pęknięciem, • w przypadku niepowodzenia w leczeniu antybiotykami, • u dzieci z obniżoną odpornością. „Nastrzyknięcie” błony bębenkowej wzdłuż rękojeści młoteczka nie jest równoznaczne z zapaleniem ucha. Może być wyrazem ostrej infekcji nosogardła lub napadowego kaszlu i ustępuje w ciągu kilkunastu godzinach po zastosowaniu leków objawowych. Powikłania Powikłania obserwowane w dzisiejszych czasach szeroko stosowanej antybiotykoterapii różnią się od dawniej występujących. Dawniej były to ciężkie powikłania wewnątrzczaszkowe, takie jak: zapalenie zakrzepowe zatoki esowatej, ropień mózgu, ropień móżdżku. Zachowawcze leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego z wysiękiem na ogół nie stwarza warunków do ewakuacji wysięku. Jest to jedna z przyczyn jego zalegania w jamie bębenkowej, co upośledza transmisyjną funkcję ucha środkowego i powoduje niedosłuch. Polecany schemat postępowania w ostrym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego przedstawia opracowany algorytm: Algorytm postępowania w ostrym zapaleniu ucha środkowego Wśród najczęstszych powikłań obecnie obserwuje się: utrzymujący się niedosłuch z powodu zalegania płynu w jamie bębenkowej, zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis), porażenie nerwu VII, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie błędnika. Obecnie powikłania występują zdecydowanie rzadziej. Najczęściej występującym powikłaniem jest zapalenie wyrostka sutkowatego, często wymagającym leczenia operacyjnego (antromastoidectomia). Znacznie rzadziej dochodzi do powikłań wewnątrzczaszkowych – choć nie należy o nich zapominać. Narasta problem nawrotowych zapaleń ucha środkowego oraz przewlekających się ostrych i podostrych zapaleń, doprowadzających do przewlekłego zapalenia ucha środkowego z zalegającym wysiękiem i niedosłuchem typu przewodzeniowego, wpływającym istotnie na rozwój mowy i poziom intelektualny dziecka. Leczenie objawowe (1-2 doby) Brak poprawy Leczenie przeciwbakteryjne (5-7 dni) Lekarz rodzinny lub pediatra Brak poprawy Paracenteza + zmiana antybiotyku Badanie kontrolne – otolaryngologiczne Nie stwierdza się zakażania płynu w jamie bębenkowej (tympanogram A) Badanie kontrolne (w razie dolegliwości lub niedosłuchu) Zaleganie płynu w jamie bębenkowej; Dysfunkcja trąbki słuchowej (tympanogram B lub C) otolaryngolog Obserwacja z oceną słuchu do 3 miesięcy (audiometria, tympanometria) Leczenie zachowawcze udrażniające trąbkę słuchową Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 71 Letnie schorzenia Kryteria wyboru antybiotyku w otitis media acuta (OMA) Szybko narastająca oporność Streptococcus pneumoniae – głównego czynnika etiologicznego OMA, wymaga strategii w leczeniu antybiotykami. Oporność ta w USA sięga 36%, w Polsce wynosi aktualnie 12% (w tym 50% średnia oporność) – wg danych projektu Alexander. Leki I rzutu Amoksycylina w podwyższonej dawce 90 mg/kg/dobę lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. W razie nietolerancji lub braku poprawy po 48 godz. wskazane są leki II rzutu: cefalosporyny II generacji (aksetyl cefuroksymu, cefprozil, cefaclor). W razie nietolerancji ewentualnie makrolidy. Zalecenia amerykańskie są zbliżone [DRSP TWG 1999 USA (Drug Resistant Str. pneum. Ther. Working Group)]: Amoksycylina w dużych dawkach – 3 doby ↓ brak efektu terapeutycznego ↓ Amoksycylina + kw. klawulanowy lub aksetyl cefuroksymu lub cefprozil – 3 doby ↓ brak efektu terapeutycznego ↓ ↓ I opcja II opcja ceftriakson (dom) klindamycyna klindamycyna (1 x dobę lub 3 x dobę) + diagnostyczna tympanocenteza 72 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 Leczenie objawowe ostrego zapalenia ucha środkowego powinno uwzględniać: • działanie p-gorączkowe, • działanie p-bólowe, • działanie p-zapalne. Wskazane są też leki obkurczające ujście trąbki słuchowej (krople do nosa podawane przez kilka dni), jedynie w ostrej fazie obrzęku błony śluzowej. Piśmiennictwo: 1. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM: Ten-years review of otitis media pathogens. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992, 11,7-11. 2. Casellbrant ML: Treatment and prevention of acute otitis media. Int. Conf. of Pediatr. Otolaryng. Siena 1996. 3. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, Yagupsky P, Fliss D, Leiberman A: Early eradication of pathogenes from middle ear fluid during antibiotic treatment of acute otitis media is associated with improved clinical outcome. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998, 17, 776-82. 4. Del Mar CB, et al: Are antibiotic indicated as initial treatment for acute otitis media? BMJ 1997, 314, 1526-9. 5. Dowell SF, Butler JC, Giebink S: Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999, 18. 1-9. 6. Dzierżanowska D: Czynniki etiologiczne zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci oraz ich wrażliwość na antybiotyki. Med. Prakt. 1996, 78. 7. Van Buchem, Peeters M: Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ 1985, 290, 1033-37. Letnie schorzenia Dysfunkcja błony śluzowej nosa w ANN prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski Treść wykładu spisana za zgodą autora Alergiczny nieżyt nosa występuję u około 20% populacji krajów cywilizowanych i ma tendencję zwyżkową. Związane jest to z zanieczyszczeniem środowiska i chemizacją życia, ale również z nadmierną sterylnością otaczających nas produktów, co jest typowe dla cywilizacji wysokorozwiniętych. Uszkodzenie błony śluzowej powoduje, że ułatwiona jest penetracja alergenów roślinnych i zwierzęcych w głąb ustroju. Prawidłowa błona śluzowa nosa jest różowa, wilgotna połyskliwa. Pokryta jest, jeśli byśmy patrzyli na obraz histologiczny, nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Na migawkach znajduje się warstwa śluzu. Ten śluz przesuwany jest rytmicznym ruchem rzęsek w kierunku nosogardła. Do śluzu przylegają alergeny, zanieczyszczenia i zazwyczaj są połykane. Alergia jest pewnym wyrazem braku adaptacji organizmu człowieka, szczególnie błony śluzowej, do nadmiernie szybko zmieniających się warunków środowiskowych. Definicje: Nieżyt nosa – stan zapalny błony śluzowej nosa objawiający się: uczuciem niedrożności nosa, katarem, świądem, kichaniem. Alergia – reakcja nadwrażliwości zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne. Rys. 1 co powoduje IgE zależną reakcję na alergeny wziewne. Prowadzi to do uwolnienia mediatorów odpowiadających za obrzęk błony śluzowej i obrzęk naczyń krwionośnych. Całoroczny nieżyt nosa związany jest z alergenami, które stale są obecne w naszym środowisku, takimi jak kurz, roztocze, substancje naskórkowe zwierząt, pleśnie, pokarmy. Rys. 2 Atopia – predyspozycja do produkowania przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na małe dawki alergenów. Alergiczny nieżyt nosa – zespół objawów klinicznych wywołany przez IgE zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa na alergen będący przyczyną uwalniania mediatorów chemicznych z bazofilów występujących w błonie śluzowej nosa z charakterystyczną nosową eozynofilią. Alergiczny nieżyt nosa w naszym klimacie dzielimy na sezonowy i całoroczny. Sezonowy jest związany z okresowym występowaniem alergenów o ściśle określonej porze roku, Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 73 Letnie schorzenia Powstaje pytanie: Jak dochodzi do zmian w obrębie błony śluzowej nosa spowodowanych przez czynnik alergiczny? Pierwszym etapem jest prezentacja antygenu zespołowi odpowiedzialnemu za rozpoznanie tego antygenu. Alergen jest prezentowany limfocytom TH2, co powoduje uwolnienie interleukiny 4, interleukiny 13. Stymuluje to limfocyty B do produkcji IgE, powstają mediatory mobilizujące komórkę do migracji w błonie śluzowej. Komórki limfocytarne typu B produkują immunoglobulinę IgE, która będąc w nadmiarze łączy się z mastocytem (opłaszcza mastocyt), do IgE przyczepia się alergen, a to doprowadza do uwolnienia mediatorów tzw. preformowanych i powstania objawów histaminozależnych. Podstawowym mediatorem jest histamina. Histamina ma swoje miejsca receptorowe w błonie śluzowej nosa i powoduje szereg charakterystycznych objawów, przede wszystkim obrzęk, świąd w nosie, kichanie, przekrwienie, nadmierną wydzielinę. Są to objawy spowodowane przez stymulację receptorów H1. Błona śluzowa nosa natychmiast po ekspozycji na alergen doznaje obrzęku, pojawia się nadmierna wydzielina z nosa, dołącza się kichanie, czasami salwami. Kolejnym etapem jest synteza mediatorów reakcji alergicznej wydzielanych przez mastocyty; są to produkty przemiany fosfolipidów błon komórkowych, przede wszystkim PAF, prostaglandyny, leukotrieny, neuromediator – substancja P. Pojawia się obrzęk utrzymujący się przez 30 minut, zablokowanie nosa do około 0,5 godziny. Są to efekty syntezy mediatorów i ich działania na tkankę. Oprócz mediatorów preformowanych, takich jak histamina, dochodzi do uwalniania przez mastocyty, limfocyty TH2 oraz komórki epitelialne cytokin i chemokin (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, GM-CSF, RANTES), które to interleukiny i inne białka podtrzymują alergiczny proces zapalny. Pojawia się rekrutacja eozynofilów. Jest to reakcja późna, utrzymująca się 48 godzin po kontakcie z alergenem. Na te etapy reakcji zapalnej alergicznej w błonie śluzowej nosa mamy określone sposoby działania terapeutycznego. Kromony – stabilizują błony komórkowe, lecz nie zawsze są skuteczne. Najważniejsze w początkowym etapie reakcji alergicznej są antyhistaminiki, które blokują receptor H1 i tym samym zapobiegają dalszym etapom rozwoju reakcji alergicznej. Następnie na późną reakcję alergiczną bardzo skutecznie działają kortykosteroidy – działają na wszystkie etapy reakcji alergicznej, o tym musimy pamiętać. Alfa-mimetyki, sympatykomimetyki – obkurczają błonę śluzową, są to leki działające objawowo. 74 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 Antycholinergiki – działają przeciwwydzielniczo, ograniczają wodnisty wysięk z nosa. Pojawia się późna faza reakcji alergicznej. Eozynofile, które stanowią podstawowe komórki w obrębie błony śluzowej nosa, wydzielają toksyczne białka niszczące komórki nabłonkowe, błonę podstawną, zakończenia nerwowe odpowiedzialne za napięcie naczyń krwionośnych i stąd pojawia się nasilony obrzęk i w nadmiarze wysięk. Występuje blokada przewodów nosowych, towarzyszy jej nadreaktywność błony śluzowej, a z czasem i utrata powonienia. Te wszystkie reakcje pojawiają się w okresie późnym, 48 godzin po kontakcie z alergenem. Co wydarza się w błonie śluzowej nosa, patrząc sumarycznie na cały proces? Uszkodzony nabłonek oddechowy powoduje, że otwiera się jeszcze szerzej brama dla wnikania alergenów w głąb ustroju. Pojawia się pobudzenie włókien czuciowych, świąd, kichanie, nadmiar wydzielania śluzu (hipersekrecja śluzu). Czuwające w błonie śluzowej, w jej otoczeniu, eozynofile stale wydzielają czynniki uszkadzające błonę śluzową, pojawia się obrzęk, wysięk a naczynia krwionośne stają się bardziej przepuszczalne. Zmiany zapalne dotyczą nie tylko błony śluzowej nosa. Niecholinergicznym i nieadrenergicznym układem nerwowym reakcja może się przemieszczać dalej na inne odcinki błony śluzowej, aż po oskrzela. Mogą pojawić się skurcz oskrzeli i duszność jako późny efekt działania alergenu. Efektem reakcji alergicznej (zapalenia) w błonie śluzowej nosa są: 1.Rozszerzenie, zwiększenie przepuszczalności naczyń, obrzęk; 2.Uszkodzenie komórek rzęskowych, wtórna dyskineza rzęsek, zaburzenia w transporcie rzęskowym, trudności w ewakuacji wydzieliny; 3.Hipersekrecja śluzu, zmiany właściwości i lepkości wydzieliny; 4.Upośledzenia klirensu rzęskowego, (zastój wydzieliny, upośledzenie cyrkulacji powietrza, obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, zmiany pH środowiska, zmiany metabolizmu błony śluzowej). To wszystko powoduje, że pacjent z nieżytem nosa jest bardzo cierpiący, ma ograniczoną jakość życia, co wpływa także na jego aktywność zawodową. Letnie schorzenia Obrzęk błony śluzowej w pewnych sytuacjach powoduje, że ta hiperplastyczna błona śluzowa może uwypuklać się w postaci polipów, które obturują jeszcze bardziej przewody nosowe. Alergia predysponuje do pojawienia się zakażenia w obrębie błony śluzowej. Zakażenie stanowi czynnik nakładający się na istniejący już proces alergiczny. Zakażenie może ułatwiać pojawienie się nadwrażliwości na inne alergeny, ale i samo zakażenie może stanowić przyczynę choroby alergicznej. Niekiedy antybiotykoterapia, leczenie przeciwzapalne i innego typu jest wskazane. Pojawia się obrzęk i niedrożność w obrębie tak zwanego kompleksu ujściowo-przewodowego zlokalizowanego w bocznej ścianie nosa. Zmiany w obrębie błony śluzowej nosa są takie same jak w zatokach obocznych nosa, które są wypustkami błony śluzowej nosa w głąb twarzoczaszki. Ten obrzęk, przekrwienie, nadmierna wydzielina dotyczą również zatok. Kiedy wąskie ujścia zatok zostaną jeszcze bardziej zamknięte obrzękiem, może pojawić się zapalenie zatok. Mówimy o dysfunkcji kompleksu ujściowo-przewodowego. W następstwie czego może dojść do rozwoju zarówno ostrego zapalenia zatok, jak też do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok, które możemy już tylko leczyć operacyjnie. Odległą konsekwencją nieleczonego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa (alergicznego nieżytu nosa) mogą być przewlekłe zapalenia zatok, rozwój astmy oskrzelowej, pojawienie się konsekwencji, które mogą grozić życiu pacjenta. Pamiętajmy, że alergiczny nieżyt nosa dotyczy nie tylko błony śluzowej nosa, jest to choroba ogólnoustrojowa, w której uczestniczy cały układ immunologiczny człowieka. Piśmiennictwo: • Hummel G., Welge-Luessen E. (red.) Riech-und Schmeckstöerungen 2008, Thieme Verlag • Luckhaupt T. (red.) Medikamentöse Therapie in der HNO-Heilkunde 2007, Thieme Verlag Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 75 Medycyna Bioregulacyjna Skuteczność i tolerancja leku Vertigoheel w leczeniu zawrotów głowy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w ocenie lekarzy chorób wewnętrznych Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: E. Seeger-Schellerhoff-Flurweg et al., Effectiveness and tolerability of the homeopathic treatment Vertigoheel for the treatment of vertigo in hypertensive subjects in general clinical practice; conference poster. Wprowadzenie Niemalże jedna na trzy dorosłe osoby choruje na nadciśnienie tętnicze, którego rozpoznawalność wzrasta wraz z wiekiem. Niespecyficzne zaburzenia błędnikowe, zawroty głowy, u podłoża których leży etiologia miażdżycowa, są bardzo powszechne u osób starszych. Wcześniejsze badania wykazały, iż lek Vertigoheel okazuje się porównywalnie skuteczny w terapii zawrotów głowy jak betahistyna, dimenhydrinat oraz skuteczniejszy niż ekstrakt Ginko biloba. Cel badania Celem nieinterwencyjnego badania przeprowadzonego w Niemczech była ocena bezpieczeństwa oraz skuteczności terapii lekiem Vertigoheel u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz towarzyszącymi im zawrotami głowy o podłożu miażdżycowym. Vertigoheel stosowany był przewlekle, przez 9 miesięcy w dawce minimalnej trzech tabletek na dobę. Badanie to przeprowadziło 106 niemieckich lekarzy internistów. Do badania włączono 493 pacjentów obu płci powyżej 50 r.ż., 72% puli pacjentów stanowiły kobiety. Wszyscy pacjenci byli leczeni z powodu rozpoznanego i potwierdzonego nadciśnienia tętniczego. Terapia zawrotów głowy była prowadzona jedynie z użyciem leku Vertigoheel. Pacjenci zgłaszali się na wizyty kontrolne w odstępach 3-miesięcznych od rozpoczęcia kuracji. Skuteczność terapii oceniano w oparciu o skalę Likerta. Nasilenie dolegliwości było określane jako: zdrowy – brak dolegliwości, dolegliwości łagodne, średnio nasilone, zaawansowane, ciężkie aż do bardzo ciężkich. Kliniczne objawy choroby, jak również ograniczenia dotyczące aktywności chorych i ich trybu życia, były oceniane w oparciu o 4 punktową skalę, gdzie wartość 0 odpowiadała niewystępowaniu dolegliwości i ograniczeń, wartość 1 określała je jako łagodne, wartość 2 jako umiarkowane, wartość 3 jako ciężkie. Dodatkowo określano compliance jako odpowiednio bardzo dobry, dobry, akceptowalny lub niesatysfakcjonujący. Pacjenci oceniali też swoje ogólne zadowolenie z kuracji. Bezpieczeństwo terapii 78 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 oceniano w oparciu o formularz zdarzenia niepożądanego i działania niepożądanego leku. Wyniki W końcowej fazie okresu obserwacyjnego 63,3% pacjentów było leczonych lekiem Vertigoheel w dawce 3 x dziennie 1 tabletka; 24,1% otrzymywało Vertigoheel w dawce 3 x dziennie 2 tabletki, 12,4% było leczonych odpowiednio indywidualnie dobraną dawką. U 76,6% pacjentów zakwalifikowanych do badania uzyskano znaczącą redukcję objawów, co u większości chorych zaskutkowało redukcją dawki leku. Na koniec badania u 80,9% pacjentów zawroty głowy zostały wyeliminowane lub bardzo znacznie zredukowane w porównaniu do wyjściowych 11,6% pacjentów z łagodnie nasilonymi zawrotami głowy. Medycyna Bioregulacyjna Całkowita skuteczność terapii została uznana za bardzo dobrą oraz dobrą przez ponad 85% lekarzy oraz pacjentów. Nie zaraportowano żadnego związanego z leczeniem Vertigoheelem działania niepożądanego w populacji poddanej badaniu. Compliance był oceniany jako bardzo dobry lub dobry dla 97,4% pacjentów (od 3 chorych nie uzyskano oceny compliance w kwestionariuszu badania). Konkluzje Vertigoheel redukuje zawroty głowy oraz objawy z nimi związane o etiologii miażdżycowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powyżej 50. roku życia. Tolerancja leku Vertigoheel jest bardzo dobra. Kuracja zawrotów głowy lekiem Vertigoheel wydaje się być szczególnie korzystna dla chorych obarczonych nadciśnieniem tętniczym oraz innymi współistniejącymi chorobami internistycznymi. Całkowita satysfakcja z leczenia była wysoka: 99,4% lekarzy i 97,6% pacjentów wyraziło swoje zadowolenie z kuracji lekiem Vertigoheel. Olbrzymia większość lekarzy (99,6%), jak również pacjentów (99,6%) oceniła tolerancję leku Vertigoheel jako bardzo dobrą lub dobrą na koniec badania. Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 79 Doniesienia naukowe Czynniki związane z ADHD Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Ravi K Lingineni i wsp. Factors associated with attention deficit/hyperactivity disorder among US children: Results from a national survey, BMC Pediatrics 2012. Okazuje się, iż wzrasta liczba dzieci, u których kiedykolwiek rozpoznano zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD, Attention Deficyt Hyperactivity Disorder). Porównując statystyki amerykańskie z 2007 roku do danych z 2003 roku, stwierdzono, że liczba ta wzrosła o 22%. W 2007 roku w USA ADHD rozpoznano u 5,4 mln dzieci i młodzieży poniżej 17 roku. W ostatnich 15 latach w badaniach nad patogenezą ADHD koncentrowano się przede wszystkim na przyczynach genetycznych (polimorfizm genów kodujących receptory dopaminergiczne DRD2 i DRD4). W niektórych badania wskazywano na związek ADHD z otyłością. W rejestrze National Survey of Children’s Health obejmującym 68 634 osób w wieku 5–17 lat (lata 2007–2008) dokonano oceny związku ADHD z występowaniem określonych czynników socjodemogra- ficznych. Stwierdzono ADHD u około 10% badanych. Wykazano związek ADHD z płcią męską oraz objawami lęku i depresji, ale nie z otyłością. Zwrócono także uwagę na znacznie mniej znane czynniki wiążące się z ADHD: osoba uzależniona od nikotyny w rodzinie, oglądanie telewizji powyżej 1 godziny dziennie. Ujawniono także czynniki ochronne: obecność obojga rodziców i uprawianie sportu. Co wywołuje biegunkę podróżnych? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: P. Zaborowski, Biegunki podróżnych, Medycyna po Dyplomie 2011 (20);6(183):42-45. Każdego roku setki milionów ludzi przemierza najdalsze zakątki naszego globu. Wszyscy oni są narażeni na liczne czynniki szkodliwe, a ryzyko zatruć i zakażeń pokarmowych związanych z przyjmowanym pożywieniem i wodą jest u nich bardzo wysokie (foodborne and waterborne diseases). Głównymi czynnikami sprawczymi biegunek podróżnych są: wirusy, bakterie, pierwotniaki i grzyby. Biegunki te są najczęściej powodowane przez: Escherichia coli (enterotoksyczna, enteropatogenna i enteroadhezyjna postać), Vibrio cholerae oraz rotawirusy i norowirusy. Biegunki o charakterze zapalnym z domieszką krwi, określane jako tzw. zespoły czerwonkowe wywołują: Escherichia coli (enterokrwotoczna i enteroinwazyjna postać), Schigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Aeromonas spp., i Yersinia enterocolica oraz pierwotniaki, takie jak: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora. Większość biegunek podróżnych ma charakter samoograniczający się i wymaga jedynie właściwego na- 80 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 wadniania, stosowania przez 2-3 dni diety oszczędzającej oraz ograniczenia wysiłku fizycznego. Jeśli jednak biegunka i inne objawy utrzymują się, właściwym postępowaniem jest rozważenie zastosowania leków hamujących nadmierną perystaltykę jelit. W Polsce niestety nie jest dostępny inhibitor enkefalinazy – racekadotryl, dający mniej działań niepożądanych niż loperamid, którego stosowanie jednak wiąże się z pewnym ryzykiem u osób starszych (wzdęcia, stany podniedrożnościowe, bóle kurczowe jelit). W przypadku biegunek niezapalnych o charakterze toksycznym, gdzie ilość wypróżnień jest duża i duża jest objętość stolców można zastosować sposoby domowe polegające na piciu odgazowanych napojów typu cola oraz roztworów mąki ziemniaczanej. Bywają one pomocne, chociaż ich skuteczność nie została potwierdzona w badaniach klinicznych. Doniesienia naukowe Borelioza w centrum zainteresowania Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: P. Czupryna, A. Muszyńska-Mazur, Zapalenie korzeni rdzeniowych i bóle kręgosłupa w przebiegu boreliozy; Medycyna po Dyplomie 2011(20);7(184):90-92. Borelioza jest chorobą wywoływaną przez krętka Borelia burgdorferi. W Polsce w 2010 roku zarejestrowano 8628 przypadków boreliozy. Charakteryzuje się występowaniem objawów ze strony skóry, układu kostno-stawowego, nerwowego (10-20% przypadków) oraz układu krążenia. Objawy porażenia nerwów czaszkowych i radikulopatie zazwyczaj występują pomiędzy 3 tygodniem a 6 miesiącem od zakażenia. Najczęściej zajętym nerwem jest nerw twarzowy, co jest rezultatem początkowej lokalizacji zmian zapalnych u podstawy płatów skroniowych. Jedno- lub też obustronne niedowłady nerwu twarzowego uważane są za typowe dla neuroboreliozy. Do zajęcia korzeni nerwowych zazwyczaj dochodzi równocześnie, a nawet wcześniej niż do uszkodzenia nerwów czaszkowych. Krętki z łatwością osadzają się w korzeniach nerwowych, gdyż te z powodu braku onerwia nie mają bariery krew-nerw. Klinicznie od- powiada to najczęściej asymetrycznemu uszkodzeniu wielu korzeni, ale może też imitować objawy klasycznej rwy kulszowej lub udowej na tle dyskopatii. Zespół Bannwartha to współistnienie limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zespołu korzeniowego lub porażenia nerwów czaszkowych. Podejrzewając ten zespół, należy pamiętać, iż zarówno objawy oponowe, jak i gorączka, wymioty mogą być bardzo słabe lub praktycznie nieobecne. Do rozpoznania neuroboreliozy konieczne jest wykazanie zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał (test immunoblood). Przeciwciała monoklonalne w leczeniu czerniaków skóry Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Piotr Rutkowski, Lidia Rudnicka; Diagnostyka i leczenie czerniaków skóry – problemy i nowe terapie 2012, Puls, luty/marzec 2012 nr 2/3. Postępy w terapii uogólnionego czerniaka wiążą się z dwoma mechanizmami terapii: immunoterapią nieswoistą za pomocą przeciwciał monoklonalnych anty CTLA4, hamujących ogólnoustrojowe mechanizmy immunosupresji, w celu indukcji odpowiedzi przeciwnowotworowej oraz z leczeniem ukierunkowanym molekularnie za pomocą inhibitorów szlaków BRAF/MEK. Ipilimumab (Yervoy) zarejestrowany w bieżącym roku w Europie do leczenia chorych na przerzutowe czerniaki, po niepowodzeniu wcześniejszej terapii, wykazał po raz pierwszy w dwóch badaniach znamienne wydłużenie przeżyć całkowitych. Kinetyka i czas trwania odpowiedzi dla tego leku są odmienne niż w klasycznej chemioterapii – chorzy odnoszą korzyść z leczenia dopiero po 3-4 miesiącach terapii, długotrwała, wieloletnia remisja jest uzyskiwana u około 20% chorych. Problemem terapii ipilimumabem są działania niepożądane związane z autoimmunizacją. Postęp w leczeniu ukierunkowanym zaawansowanego czerniaka wiąże się z odkryciem, że w 50-70% czerniaków skóry, powstających w miejscach nienarażonych na długotrwałe działanie promieni słonecznych, obserwuje się mutacje somatyczne genu BRAF. Opublikowane w 2011 roku wyniki rejestracyjnego badania III fazy z wemurafenibem u chorych na przerzutowe czerniaki z mutacją BRAF wykazały 48,4% pozytywną odpowiedź na leczenie, jak również znaczącą poprawę przeżyć wolnych od progresji i przeżyć całkowitych. Jednocześnie długość trwania odpowiedzi jest ograniczona, w związku z pojawieniem się mechanizmów oporności. Niewątpliwie zwiększenie świadomości społecznej odnośnie czynników ryzyka zachorowania na czerniaka, wczesna ich wykrywalność oraz dostępność w Polsce ipilimumabu i inhibitorów BRAF spowodują, że leczenie chorych na ten nowotwór radykalnie się poprawi. Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 81 Doniesienia naukowe Przetworzona przemysłowo żywność oszukuje Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: D.S. Ludwig. Technology, diet, and the burden of chronic disease, JAMA 2011;305:1352. Na łamach Journal of the American Medical Association ukazał się komentarz redakcyjny poświęcony współczesnemu modelowi żywienia człowieka i jego skutkom zdrowotnym. Autor komentarza przeanalizował model żywienia człowieka z perspektywy ewolucji rodzaju ludzkiego. Idąc tym sposobem myślenia, wyodrębniono epoki w żywieniu, odpowiadające przełomom w rozwoju gatunku ludzkiego. I tak pierwsza rewolucja w technologii żywienia gatunku ludzkiego rozpoczęła się około dwa miliony lat przed naszą erą, w okresie paleolitu. Wytworzenie narzędzi kamiennych, a następnie odkrycie i opanowanie ognia pozwoliły skutecznie zdobywać pokarm zwierzęcy i przygotowywać go. Dotychczasowy sposób żywienia oparty na zbieractwie roślin i owadów został w dużej mierze zastąpiony przez pokarm zwierzęcy. Spowodowało to wytworzenie większego mózgu i uczyniło duży krok na drodze ewolucji. Kolejnym etapem było opanowanie metod uprawy roślin. Od tej pory, czyli od około 12 tys. lat przed nasza erą datuje się po- 82 Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2012, zeszyt 3 czątek rozwoju cywilizacyjnego. Pokarmy roślinne nie pokrywały jednak wszystkich obszarów niedoborowych u ludzi. W badaniach archeologicznych z tego okresu zauważono zmniejszenie wzrostu ludzi o kilkanaście centymetrów. Kolejna rewolucja w technologii żywienia ludzkości nastąpiła wraz z rewolucją przemysłową i dotyczyła wytwarzania na dużą skalę oczyszczonej mąki oraz cukru. Pokłosiem tych wówczas zapoczątkowanych zmian są problemy zdrowotne związane z otyłością, cukrzycą typu drugiego, miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym oraz z chorobami narządu ruchu. Przetworzona przemysłowo żywność oszukuje nasze mechanizmy regulacji poboru energii. Efektem rewolucji przemysłowej jest nie tylko większa gęstość energetyczna pokarmów, ale ich nieprawidłowy skład: mniej błonnika, mniej fitozwiązków, mniej mikroelementów, większa ilość nasyconych kwasów tłuszczowych i kwasów tłuszczowych trans oraz NaCl.
