Guzy slinianki przyusznej w dwuletnim materiale Oddzialu

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
43
Guzy ślinianki przyusznej w dwuletnim materiale
Oddziału Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
Parotid tumors: a two-year experience of Otolaryngology Department at MSS Hospital in Warsaw
Mirosława Pietniczka-Załęska, Justyna Dąbrowska-Bień
SUMMARY
The aim of the study: Tumors of the salivary glands represent about 3% of
head and neck neoplasms. Most of theme – up to 80% – originate from the
parotid gland. The aim of the study is to present current epidemiological data,
most frequent complains, our surgical technique, histopathological diagnosis,
complications rate and follow-up.
Material and methods: Retrospective analysis of 100 patients, operated at
our department from 01.2007 to 03.2009, was performed. We analyzed the
age, sex, symptoms of the dissease , histopathological findings, complications
and follow-up. All of the patients had ultrasound examination prior to operation to estimate the spread and the type of the tumor. In doubtful cases the
ultrasound-guided fi ne-needle aspiration for biopsy and cytology, computer
tomography and magnetic resonance were performed.
Results: The frequency of incidence of benign tumours was 90% and the
most frequent histopathological diagnosis was pleomorphic adenoma (49%)
and adenolymphoma (42%). By 6% of our patients malignant neoplasms were
developed and tumours of non-neoplastic origin by 4% of theme. The most
frequent complication was sensory deficit about the cheek and ear (35%),
temporary facial nerve paresis (5%), hematoma (1%), salivary fistula (1%).
Conclusion: Superfi cial and total parotidectomy are safe procedures of
treatment in case of salivary gland tumors.Using the microscope during
parotidectomy is extremely useful in order to preserve the continuity of the
facial nerve branches.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
07.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
25.05.2009
Oddział Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala
Specjalistycznego w Warszawie
Kierownik: dr med. M.Pietniczka-Załęska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Justyna Dąbrowska-Bień
adres pocztowy:
Oddział Otolaryngologii Międzyleski Szpital
Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 22 473 53 08
fax 22 815 67 39
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: ślinianka przyuszna, nowotwory ślinianki przyusznej, parotidektomia, nerw twarzowy
Key words: parotid gland, parotid neoplasms, parotidectomy, facial nerve
Wprowadzenie
Brak jest szczegółowych polskich danych dotyczących
epidemiologii, patologii i dystrybucji ogółu guzów nowotworowych gruczołów ślinowych, ponieważ dominujące
w tej grupie nowotwory niezłośliwe nie są rejestrowane.
Na podstawie literatury i własnych obserwacji można
przyjąć, że wśród nowotworów gruczołów ślinowych
jedynie 10–15% stanowią guzy złośliwe [1]. W 2005 r.
zarejestrowano 316 nowotworów złośliwych dużych
gruczołów ślinowych [2], co pośrednio pokazuje, że
nowotworów łagodnych było około 1800. Najczęstszym
ich umiejscowieniem (w około 80% przypadków) jest
ślinianka przyuszna [3]. Lokalizacja ta ma istotny
wpływ na zespół objawów klinicznych, patologię tych
guzów i sposób ich leczenia. Pierwsze objawy rozwoju
nowotworu to najczęściej wyczuwalny guz, powiększenie w rzucie ślinianki przyusznej lub asymetria
w okolicy kąta żuchwy. Można podejrzewać proces
złośliwy w przypadku szybkiego wzrostu guza, unieruchomienia w stosunku do struktur otaczających,
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
dolegliwości bólowych, powiększenia węzłów chłonnych, czy współistnienia niedowładu nerwu twarzowego. Nowotwory gruczołów ślinowych cechuje bardzo
duże zróżnicowanie form patologicznych. Najogólniej
nowotwory w obrębie gruczołów ślinowych podzielić
można na:
– Sialadenoma lub Sialoma – nowotwory wywodzące
się z utkania gruczołowego ślinianek,
– Synsialadenoma lub Synsialoma – nowotwory
wywodzące się ze struktur łączotkankowych, wewnątrz
gruczołów ślinowych (naczyniaki, tłuszczaki, nerwiaki
itp.),
– Parasialadenoma lub Parasialoma – nowotwory
wywodzące się z tkanek sąsiadujących z gruczołami
ślinowymi.
Histologiczna klasyfikacja guzów gruczołów ślinowych jest bardzo zróżnicowana. Klasyfikacja wg WHO
wyróżnia 24 specyficzne rozpoznania dla złośliwych
nowotworów nabłonkowych, 15 dla nowotworów nie-
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 43-46
44
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
złośliwych, a ponadto nowotwory tkanek miękkich,
chłoniaki i wtórne przerzuty nowotworowe do gruczołów
ślinowych [4]. Z uwagi na bogactwo typów i w ślad za
tym idące często zróżnicowane postępowanie terapeutyczne, precyzyjna diagnostyka nowotworów gruczołów ślinowych jest często wyzwaniem dla patologa,
a ostateczne rozpoznanie wymaga zastosowania panelu
badań immunohistochemicznych.
Z kolei leczenie chirurgiczne guzów przyusznicy
jest wyzwaniem dla operatora, który musi po pierwsze odnaleźć nerw twarzowy, po drugie usunąć guz
w całości wraz z torebką i wreszcie zachować funkcję nerwu twarzowego lub ją odtworzyć w przypadku
usuwania zaawansowanych nowotworów o wysokim
stopniu złośliwości.
Standardem terapeutycznym w leczeniu guzów łagodnych przyusznicy oraz złośliwych w I i II stopniu
zaawansowania, o niskim stopniu złośliwości, jest parotidektomia częściowa lub całkowita z zachowaniem
ciągłości i funkcji nerwu twarzowego; w III stopniu
zaawansowania lub w przypadku guzów o wysokim
stopniu złośliwości zalecana jest parotidectomia całkowita z zachowaniem nerwu twarzowego, bądź, jeżeli
tego wymaga radykalność resekcji, poświęcenie części
lub całości nerwu [3, 5]. W I i II stopniu zaawansowania
guzów o wysokim stopniu złośliwości należy dodatkowo
wykonać elektywną operację węzłów regionu I, II, III, natomiast w przypadku III stopnia zaawansowania guzów
o niskim stopniu złośliwości wykonać selektywną operację, jeżeli śródoperacyjnie znaleziono węzły N+. Guzy
o wysokim stopniu złośliwości w III stopniu zaawansowania „podlegają” selektywnej operacji węzłowej regionu
I, II, III oraz uzupełniającej radioterapii. Niezależnie od
stopnia zaawansowania, w przypadku cechy N1, obowiązuje nas klasyczna, bądź radykalna zmodyfikowana
operacja węzłowa i uzupełniająca radioterapia.
W żadnym przypadku nie jest zalecane proste
wyłuszczenie guza w obrębie ślinianki przyusznej.
Pozostawienie tkanki gruczołowej w bezpośrednim
sąsiedztwie guza (najczęściej gruczolaka wielopostaciowego), może prowadzić do późnych wznów miejscowych
z mikroskopijnych ognisk satelitarnych nowotworu,
a naruszenie ciągłości torebki guza do rozsiewu i wznów
w polu operowanym. Ponadto, każda technika chirurgiczna leczenia guzów ślinianek, która nie identyfikuje
pnia i gałęzi nerwu twarzowego zwiększa ryzyko jego
uszkodzenia [6].
Materiał i metody
Od stycznia 2007 do marca 2009 z powodu guza ślinianki
przyusznej leczono operacyjnie 100 pacjentów na Oddziale Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego; 58% stanowiły kobiety a 42% mężczyźni.
Podstawowym elementem diagnostyki obrazowej
było badanie ultrasonograficzne, które było wykonane
u wszystkich chorych. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG oraz badanie cytologiczne były
zlecane w przypadku wątpliwości w obrazie w USG
(guz/pseudoguz?) oraz przy podejrzeniu przerzutów
do węzłów chłonnych.
W przypadku guzów umiejscowionych w płacie
głębokim ślinianki przyusznej, jak i przy podejrzeniu nowotworu złośliwego wykonywano dodatkowo
tomografię komputerową z kontrastem głowy i szyi
lub rezonans magnetyczny. Badanie śródoperacyjne
przeprowadzano u pacjentów w przypadku podejrzenia
procesu złośliwego.
Wszystkie zabiegi operacyjne wykonywano przy
użyciu mikroskopu operacyjnego ZEISS VARIO przy
możliwie niskim ciśnieniu tętniczym.
W przypadku guzów łagodnych lub zmian o charakterze „pseudoguzów” umiejscowionych w płacie
powierzchownym wykonywano totalną lub subtotalną parotidektomię powierzchowną w zależności od
wielkości guza i warunków anatomicznych. W przypadku guzów umiejscowionych w płacie głębokim
metodą z wyboru była całkowita parotidektomia,
chociaż istnieją doniesienia o parotidektomii płata
głębokiego z zachowaniem płata powierzchownego [7].
W przypadku nowotworów złośliwych wykonywano
badanie śródoperacyjne a następnie w zależności od
stopnia zaawansowania całkowitą parotidektomię
z usunięciem lub pozostawieniem nerwu twarzowego,
z operacją selektywną, zmodyfikowaną lub radykalną
układu chłonnego szyi oraz kierowano pacjentów na
uzupełniającą radioterapię do Centrum Onkologii
w Warszawie.
Wyniki
Najczęstszym powodem zgłaszania się pacjentów z guzem ślinianki przyusznej było niebolesne powiększenie
ślinianki (65%), obecność wyczuwalnego guza (28%)
i asymetria twarzy (15%).
Średnia wieku pacjentów z nowotworem łagodnym
wynosiła 47 lat (od 6 do 79 lat) i była znacznie niższa
niż u pacjentów z nowotworem złośliwym - 65,7 lat
(od 53 do 79 lat), co jest zgodne z piśmiennictwem [8].
Nowotwory łagodne stanowiły 90% guzów ślinianki
przyusznej, z czego najczęściej występował gruczolak wielopostaciowy (49%) oraz gruczolak limfatyczny
(42%). W tabeli I przedstawiono rozkład poszczególnych
nowotworów. Drugie, co do częstości występowania,
nowotwory złośliwe, odnotowano u 6% pacjentów,
z czego przeważał rak zrazikowo-komórkowy (Acinic
Cell Carcinoma). Najrzadziej występujące zmiany nowotworopodobne występowały u 4% badanych, były to
głównie cysty gruczołów ślinowych.
Najczęściej wykonywanym zabiegiem była parotidektomia częściowa (83%), parotidektomię całkowitą
wykonano u 12% pacjentów (tab. II).
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
45
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
U 3 osób z nowotworem łagodnym (gruczolak limfatyczny) rozpoznano obustronne guzy i wykonano
obustronną parotidektomię częściową, natomiast
w grupie z nowotworem złośliwym nie obserwowano
obustronnego występowania guza, o czym donoszą
też inni autorzy [9].
U 12 pacjentów guz ślinianki wywodził się z lub
penetrował do płata głębokiego, z czego u pięciu chorych
także do przestrzeni przygardłowej.
Wznowy gruczolaka wielopostaciowego leczyliśmy
chirurgicznie u 6 pacjentów, wystąpiły one od czterech do dwunastu lat po pierwszym zabiegu operacyjnym ( najczęściej było to wyłuszczenie guza) w innym
ośrodku.
Najczęstszym powikłaniem była utrata czucia wokół małżowiny usznej (35%), przemijający niedowład
nerwu twarzowego (5%), krwiak (1%) i przetoka ślinowa
(1%). Pacjenci, którzy mieli wykonaną parotidektomię
całkowitą z usunięciem nerwu twarzowego, mieli przedoperacyjny niedowład lub porażenie nerwu twarzowego
w przebiegu nowotworu złośliwego ślinianki przyusznej,
więc trudno tu mówić o powikłaniu. W okresie obserwacji od 2 tygodni do 2,5 lat po zabiegu pacjenci nie
zgłaszali zespołu Ł. Frey.
Dyskusja
W naszym materiale najczęściej mieliśmy do czynienia z nowotworami łagodnymi; nowotwory złośliwe
stanowiły jedynie 6%. W piśmiennictwie polskim
i zagranicznym odsetek ten waha się od 10 do 25%
[1, 2, 3, 12]. Populacja naszych pacjentów z guzami
przyusznicy jest „młodsza” w porównaniu do innych,
powyżej cytowanych i być może stąd większy udział
nowotworów łagodnych. Wśród guzów łagodnych dominowały gruczolaki – w tym gruczolak wielopostaciowy
(49%) i gruczolak limfatyczny (42%), większość autorów
podaje około dwukrotnie częstsze występowanie tu
mixus niż tu Whartin [3, 9]. Synchroniczne bądź metachroniczne obustronne występowanie guza Whartina
odnotowaliśmy u 3% chorych.
W leczeniu guzów ślinianki przyusznej metodą
z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Usunięcie w całości
nowotworu i zachowanie funkcji nerwu twarzowego
to najistotniejsze cele leczenia guzów przyusznicy [3,
10, 11].
W naszym materiale wszystkie nowotwory były
usuwane po uprzedniej identyfikacji pnia, podziału
i przebiegu poszczególnych gałęzi nerwu twarzowego.
W żadnym przypadku nie usuwaliśmy guza bez uprzedniej identyfikacji nerwu, bowiem naszym zdaniem
zwiększa to ryzyko jego jatrogennego uszkodzenia.
Żaden z naszych pacjentów z nowotworem łagodnym
nie miał niedowładu, ani porażenia nerwu twarzowego
po upływie miesiąca od operacji. W piśmiennictwie
zagranicznym [10] odsetek trwałych porażeń po paO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
Tabela I. Nowotwory ślinianki przusznej
Lp.
Rodzaj guza łagodnego (nazewnictwo wg WHO 1991)
1.
Gruczolak wielopostaciowy
44
2.
Gruczolak limfatyczny
38
3.
Gruczolak podstawnokomórkowy
5
4.
Mioepitelioma
2
5.
Tłuszczak
1
Razem
90
Rodzaj guza złośliwego (nazewnictwo wg WHO 1991)
liczba
liczba
1.
Rak zrazikowo komórkowy
2
2.
Gruczolakorak
1
3.
Rak w gruczolaku wielopostaciowym
1
4.
Rak śluzowo-naskórkowy
1
5.
Chłoniak złośliwy
1
Razem
6
Tabela II. Rodzaje zabiegów na przyusznicy
Typ zabiegu
Parotidectomia częściowa (w tym obustronna)
Liczba
przypadków
83 (3)
Parotidectomia całkowita
12
Parotidectomia całkowita z usunieciem n. VII
1
Parotidectomia całkowita + SND I, II, III
2
Parotidectomia całkowita poszerzona + zmodyfikowana
operacja radykalna węzłów chłonnych + n. VII
2
Razem
rotidektomii z powodu nowotworu łagodnego waha
się od 0 do 3,9%.
Zaobserwowaliśmy, że przemijający niedowład nerwu twarzowego w większości przypadków spowodowany
był obecnością drenu w bliskim sąsiedztwie nerwu
twarzowego, po usunięciu drenażu następowała poprawa. Stąd też od półtora roku wypreparowujemy przed
przystąpieniem do identyfikacji nerwu twarzowego,
płat SMAS (ang. superficial musculoaponeurotic system)
znad ślinianki przyusznej i powięzi przyuszniczożwaczowej, którym po parotidektomii przykrywamy
nerw twarzowy, tak aby dren nie leżał bezpośrednio
na nerwie.
Istnieją doniesienia [10, 13], że zapobiega to także
wystąpieniu zespołu Frey, stąd być może brak tego
powikłania u naszych pacjentów.
100
46
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wnioski
tyczne dla wybranych nowotworów głowy i szyi. Wsp. Onkol., 2006, 10, 191-223.
1. Ośrodki specjalizujące się w leczeniu nowotworów
przyusznicy mają lepsze wyniki leczenia i mniejszy
odsetek powikłań.
2. Zasadą leczenia guzów ślinianek jest radykalne usunięcie nowotworu i jego ewentualnych
(mikro)przerzutów oraz zachowanie funkcji nerwu
twarzowego, a w razie konieczności poświęcenia nerwu
odtworzenie jego funkcji (rekonstrukcja dynamiczna
lub statyczna).
3. Chirurgia rejonu ślinianki przyusznej powinna
być zarezerwowana dla osób, które umieją naprawić
ewentualne powikłania z porażeniem nerwu twarzowego włącznie.
4. Wznowy gruczolaka wielopostaciowego zdarzają
się nawet po kilkunastu latach od pierwszej operacji,
stąd konieczność regularnych wizyt kontrolnych i okresowego wykonywania badania USG.
6.
Wierzgoń J., Szymczyk C., Maciejewski A., Półtorak S.:
Częściowa parotidektomia, jako alternatywna metoda leczenia gruczolaka limfatycznego ślinianki przyusznej. Otolaryngol. Pol., 2007, 61, 142-146.
7.
Hussain A., Murray D.P.: Preservation of the superficial
lobe for deep-lobe parotid tumors: A better aesthetic outcome. Ear, Nose & Throat Journal 2005, 84, 8, 518-524.
8.
Bień S., Żyłka S., Mierzwa T.: Guzy gruczołów ślinowych
u chorych w wieku podeszłym. Otolaryngol. Pol., 1997, 51,
Suppl.24, 142-144.
9.
Ching-Chia Lin et al.: Parotid tumours: a 10-year experience. American Journal of Otolaryngology-Head and
Neck Medicine and Surgery 2008, 29, 94-100.
10. Marshall A. H., Quaraishi S. M., Bradley P. J.: Patients’
perspectives on the short- and long-term outcomes following surgery for benign parotid neoplasms. The Journal of
Laryngology& Otology, 2003, 117, 624-629.
11. Bień S. Standardy postępowania diagnostycznego i tera-
PIŚMIENNICTWO
1.
Barnes L., Eveson J. W., Reichart P., Sidransky D. (red.):
Pathology and genetics. Head and neck tumours. IARC
Press, Lyon 2005.
2.
Krajowy Rejestr Nowotworów: http://148.81.190.321/
krn/std.
3.
4.
5.
peutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych.
Otorynolaryngologia 2003; 2, 1:1-7.
12. Johns M.E., Goldsmith M.M.: Incidence, diagnosis and
classification of salivary gland tumours. Oncology 1989;
3: 47-56.
13. Meningaud J.P., Bertolus Ch., Bertrand J.Ch.: Parotidec-
Pietniczka-Załęska M., Kukwa A.: Guzy ślinianki przyusz-
tomy: Assessment of a surgical technique including facelift
nej w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w la-
incision and SMAS advancement. Journal of Cranio-Ma-
tach 1990-2006, Otolaryngol Pol, 2008, LXII, 4, 395-399.
xillofacial Surgery 2006, 34, 34–37.
Bensadoun R. J. i wsp.: Malignant tumours of the salivary
glands. Brit. J. Cancer, 2001, Suppl. 2, 42-48.
Aktualne wytyczne odnośnie postępowania z nowotwotwora-
Wierzbicka M., Szyfter W., Bień S., Maciejewski B., Skła-
mi złośliwymi gruczołów ślinowych można znaleźć na http://
dowski K., Milecki P.: Zalecenia Diagnostyczno-terapeu-
www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9