Deklaracja dla Przedsiębiorcy (lokale niezamieszkałe)

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXXII/169/2013
Rady Miasta Golubia-Dobrzynia
z dnia 15 stycznia 2013 roku
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (tj. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości z terenu miasta
Golub-Dobrzyń, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady
komunalne
Termin składania:
Właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację w terminach
określonych w art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o
utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
Termin złożenia pierwszej deklaracji określony został do dnia 31 marca 2013
roku.
Miejsca składania deklaracji:
URZĄD MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA
Plac Tysiąclecia 25
87-400 Golub-Dobrzyń
Deklarację należy wypełnić czytelnie – na maszynie, komputerowo lub ręcznie
wielkimi, drukowanymi literami.
Dla każdej nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają
odpady komunalne należy złożyć oddzielną deklarację.
1. Organ właściwy, do którego należy złożyć deklarację:
Burmistrz Miasta Golubia- Dobrzynia
Plac Tysiąclecia 25
87-400 Golub-Dobrzyń
2. Obowiązek złożenia deklaracji (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):
(data zaistnienia zmian ____ - ____ - ________r.)
3. Składający deklarację (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):
/lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
.....................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
4. Dane składającego deklarację:
Imię i nazwisko/Nazwa pełna:
Identyfikator REGON
Nr KRS (jeżeli firma posiada)
Nr NIP:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Telefon:
Adres e-mail:
Nr lokalu:
5. Adres nieruchomości, na której powstają i będą odbierane odpady komunalne:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Nr ewidencyjny nieruchomości w ewidencji gruntów:
6. Opłata za gospodarowanie odpadami
Na terenie nieruchomości prowadzony jest następujący rodzaj działalności:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………….…………………….. w ramach której, średnio na jeden dzień:
1) jest zatrudnionych pracowników ………………………
2) przebywa interesantów …………………………………
3) w szkole uczy się uczniów ……………………………..
4) w przedszkolu przebywa dzieci ………………………..
5) lokal handlowy ma powierzchnię ……………………... m2
6) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych ……………………..
7) w pensjonacie/hotelu/domu opieki itp. znajduje się łóżek …………………..
8) znajduje się ogródków działkowych …………………….
Oświadczam, że na terenie ww. nieruchomości odpady są zbierane i odbierane w sposób (należy
zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ selektywny (tj. wysegregowany papier, metal, tworzywa sztuczne, szkło, opakowania
wielomateriałowe, odpady komunalne ulegające biodegradacji oraz pozostałe odpady zmieszane)
□ zmieszany (tj. tylko odpady komunalne niesegregowane - zmieszane)
Oświadczam, że na terenie ww. nieruchomości odpady zmieszane gromadzone są:
a) w następujących pojemnikach (należy wpisać ilość i pojemność poszczególnych pojemników
lub worków, które odbierane są z terenu nieruchomości w okresie jednego miesiąca)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b) w przypadku, gdy odpady komunalne powstają nieregularnie lub sezonowo należy
dodatkowo podać, w jakich okresach czasu lub w jakich miesiącach w ciągu roku):
.........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
1) Stawka opłaty za opróżnianie jednego pojemnika określona w
Uchwale Rady Miasta Golubia-Dobrzynia w sprawie wyboru
metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia
stawki opłaty za pojemnik 1
zł/pojemnik
2) Liczba opróżnionych w ciągu jednego miesiąca pojemników:
sztuk
3) Miesięczna kwota opłaty (kwotę z pozycji 1 należy pomnożyć
przez liczbę pojemników wskazanych w pozycji 2)
zł
7. Ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości:
Oświadczam, że na terenie ww. nieruchomości w okresie jednego miesiąca powstaje i
odbierana jest następująca ilość odpadów komunalnych zmieszanych: (należy podać
maksymalną ilość odpadów powstających na danej nieruchomości według ilości i pojemności
poszczególnych pojemników lub worków): …………………………………………………………..
….............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Oświadczam, że na terenie nieruchomości:
□ nie ma kompostownika i odpady ulegające biodegradacji przekazywane będą przedsiębiorcy
odbierającemu odpady komunalne
□ znajduje się kompostownik lub odpady ulegające biodegradacji (kuchenne i ogrodowe)
wykorzystywane są w inny sposób na własne potrzeby (należy określić masę odpadów, jaka jest
składana do kompostownika lub wykorzystywana na własne potrzeby, należy podać inny sposób
wykorzystania): ………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
8. Oświadczenie i podpis składającego deklarację/osoby reprezentującej składającego
deklarację:
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat trzech za podanie danych niezgodnych
ze stanem faktycznym.
…...............................................................
(miejscowość i data)
1
….................................................................
(czytelny podpis)
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych (tj. odpadów zmieszanych)
należy wybrać stawkę podstawową za pojemnik, natomiast przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów
komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tj. Dz. U. z
2005 r. Nr 229, poz.1954 z późn. zm.)
Objaśnienie:
1. Termin złożenia pierwszej deklaracji określony został do dnia 31 marca 2013 roku.
2. Właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi do Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia w
terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3. Właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć nową deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi do Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia w
terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości
należnej opłaty za gospodarowania odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji
ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości.
4. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji
Burmistrz Miasta określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów
komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.
5. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej od należnej Burmistrz Miasta
określi, w drodze decyzji wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
6. Dane zawarte w oświadczeniu będą weryfikowane (w szczególności liczba pojemników
znajdujących się na terenie nieruchomości, w których gromadzone będą odpady oraz ilość
odpadów).
7. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie
wywiązywania się z obowiązku zadeklarowanego zbierania odpadów komunalnych w
sposób selektywny naliczona zostanie opłata, taka jak w przypadku odpadów zmieszanych.
9. Adnotacje organu:
…...........................................
data
….....................................................
podpis przyjmującego formularz