*niepotrzebne skreślić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu

Projekt współfinansowany ze środków
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu
„SENIOR W DOBRYM TOWARZYSTWIE – MIĘDZYPOKOLENIOWY ZAWRÓT GŁOWY”
CZĘŚĆ I
Dane teleadresowe uczestnika/uczestniczki projektu
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
(w rozumieniu przepisów
Kodeksu Cywilnego)
Na dzień przystąpienia do
projektu mam ukończone 60 lat
o
TAK
o
NIE
PESEL
Telefon
E-mail
Ja niżej podpisany/na* deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie pn. „Senior w dobrym
towarzystwie – międzypokoleniowy zawrót głowy” realizowanym przez
Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny we Wrocławiu.
CZĘŚĆ II
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji)
Ogłoszenie na stronie internetowej
Ulotka
Plakat
Zaproszenie do udziału w projekcie
Informacja bezpośrednia od znajomych
Ogłoszenie w prasie
Inne (jakie?)
…………………………………………………………………
(data i czytelny podpis kandydata)
*niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020
CZĘŚĆ III
ANKIETA REKRUTACYJNA
1. Czy posiada Pani/Pan wnuki oraz angażuje się w opiekę nad dziećmi bliskiej
rodziny i przyjaciół?
o
TAK
o
NIE
2. Czy deklaruje Pani/Pan chęć podjęcia opieki lub wolontariatu na rzecz dzieci lub
młodzieży?
o
TAK
o
NIE
3. Co skłoniło Panią/Pana do udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć właściwe dla
siebie odpowiedzi.
Przydatność przedstawionych w projekcie zagadnień w życiu codziennym
Poznanie nowych ludzi
Zainteresowanie tematyką projektu
Możliwość skorzystania z bezpłatnej oferty szkolenia
Materiały promocyjne reklamujące projekt
Inne (proszę podać jakie) .....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
4. Proszę zaznaczyć od 1 do 5 Pani/Pana poziom zainteresowania zaplanowanymi
w projekcie modułami (przy czym 1 – największe zainteresowanie, 5 - najmniejsze
zainteresowanie):
5.
Lp.
Nazwa modułu
Punktacja
1
Warsztat komunikacji międzypokoleniowej
2
Warsztat
psychologiczno-pedagogiczny
„Świat dziecka”
Warsztat literacko-teatralny „Opowiadacze
i bajarze”
3
*niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020
4
Warsztat
bezpieczeństwa
„Bezpieczny senior”
Warsztat
technologiczny
w technoświecie”
5
osobistego
„Senior
6. Czy planuje Pani/Pan ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu na warsztaty
o TAK
o NIE
…………………………………………………………………
(data i czytelny podpis kandydata)
CZĘŚĆ IV
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam* się z regulaminem oraz zasadami realizacji
projektu i spełniam warunki uczestnictwa w Projekcie.
Wyrażam zgodę na wypełnienie ankiet ewaluacyjnych w trakcie i po realizacji projektu
oraz
publikację
dokumentacji
zdjęciowej
z
zajęć
w
mediach
tradycyjnych
i elektronicznych.
Oświadczam,
że
zostałem
poinformowany/
poinformowana*,
iż
projekt
współfinansowany jest ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach
Rządowego Programu na rzecz Aktywności Osób Starszych na lata 2014 - 2020.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne
z przyjęciem do projektu.
…………………………………………………………………
(data i czytelny podpis kandydata)
*niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej
w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020
CZĘŚĆV(Wypełnia Organizator)
DECYZJA REKRUTACYJNA:
Kandydat spełnia/nie spełnia* kryteria formalne wymagane do udziału w projekcie.
Kandydat został/nie został* zakwalifikowany do udziału w projekcie.
Kandydat został/nie został* umieszczony na liście rezerwowej.
Data: ……………………………
ZATWIERDZAM
………………………………………………………………..
Koordynator Projektu
Magdalena Zakrzewska-Olejnik
*niepotrzebne skreślić