formularz wniosku - ogólny

ul. Gnieźnieńska 70
62-006 Bogucin
tel. 61 86 89 193
fax. 61 62 32 236
e-mail: [email protected]
Dokumenty zawsze dobrze zabezpieczone
www.akta-archiwum.pl
FORMULARZ WNIOSKU - OGÓLNY
OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UZYSKANIE INFORMACJI ZNAJDUJĄCEJ SIĘ W ZBIORZE AKT PO BYŁEJ FIRMIE:
............................................................................................. (podać nazwę i adres)
ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W ZASOBIE PRZECHOWYWANYCH AKT NASZEGO ARCHIWUM
DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
IMIĘ OJCA
DATA I MIEJSCE URODZENIA
NUMER PESEL
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
OBECNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
ULICA
NUMER
DANE KONTAKTOWE - TELEFON
O jakie dokumenty Pan/Pani wnioskuje:
ZA JAKI OKRES PAN/PANI POTRZEBUJE DANYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W AKTACH
OD
DO
*Zobowiązuję się pokryć koszty udostępniania i przesyłki, których wysokość zostanie podana telefonicznie, w zależności od ilości stron udostępnianej
dokumentacji.
**Powyższy sapis nie dotyczy dokumentacji ZOZ-ów dla Szkół Wyższych oraz Wildy i Grunwald
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 929 ze
zmianami):
• moje dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usług przedmiotowego wniosku i nie będą udostępniane innym odbiorcom,
• posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku (zgodnie z ustawą o Ochronie Danych
Osobowych - (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami).
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
PODPIS