porozumienie stron

POROZUMIENIE STRON
DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA
KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ
FORMULARZ WYPEŁNIAJĄ KLIENCI ZGŁASZAJĄCY SIĘ W CELU ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ,
KTÓRZY NIE DYSPONUJĄ INNYM PROTOKOŁEM ZDAWCZO-ODBIORCZYM STWIERDZAJĄCYM WSKAZANIA LICZNIKA ENERGII ELEKTRYCZNEJ NA DZIEŃ
PRZEKAZANIA / PRZEJĘCIA LOKALU
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Adres punktu poboru energii elektrycznej
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
Partner handlowy
Konto umowy
Nr lokalu
miejscowość
Wskazania licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
Numer licznika
Stan licznika na dzień przekazania / przejęcia lokalu:
Wskazania licznika I:
całodobowa/dzienna)
Wskazania licznika II:
jeżeli jest)
kWh (taryfa
kWh (taryfa nocna -
Osoba / firma OPUSZCZAJĄCA lokal
Osoba / firma PRZEJMUJĄCA lokal
imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
e-mail
e-mail
PESEL
PESEL
telefon
telefon
NIP
lubREGON2
W związku z opuszczeniem ww. lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej
Umowy sprzedaży energii i świadczenia usług dystrybucji za porozumieniem
stron z dniem przekazania lokalu. Rozliczenie końcowe proszę przesłać na
adres:
lubREGON2
zameldowania / Adres siedziby firmy
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres punktu odbioru energii elektrycznej)
kod pocztowy
W przypadku
NIP
Adres
ulica, numer domu, lokalu
ulica, numer domu, lokalu
miejscowość
nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na
rachunek bankowy
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)
nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy
kod pocztowy
W związku
miejscowość
z przejęciem lokalu proszę o zawarcie Kompleksowej Umowy
sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji do ww.
punktu odbioru energii elektrycznej.
Adres do korespondencji
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania / adres siedziby firmy)
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
CZYTELNY PODPIS
CZYTELNY PODPIS
...........................................................
DATA PODPIS OSOBY PRZEKAZUJĄCEJ LOKAL/OBIEKT
...........................................................
DATA PODPIS OSOBY PRZEJMUJĄCEJ LOKAL/OBIEKT
*dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
Wersja z dnia 17.01.2012 r.
Akceptacja terminu rozwiązania Kompleksowej Umowy sprzedaży
energii i świadczenia usług dystrybucji za porozumieniem stron z dniem
...........................................................
RWE POLSKA S.A.
Adnotacje RWE Polska S.A. – dane wprowadzone do systemu
data
przez:
imię i nazwisko
Adres do korespondencji:
RWE Polska S.A.
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T+48 (22) 821 46 46
T +48 (22) 821 46 40 dla firm
F +48 (22) 821 46 47
[email protected]
Iwww.rwe.pl
e-bok.rwepolska.pl