Strona 1 z 3 INFORMACJE O WŁAŚCICIELU/WSPÓŁWŁAŚCICIELU

INFORMACJE O WŁAŚCICIELU/WSPÓŁWŁAŚCICIELU FIRMY
I JEGO STANIE MAJĄTKOWYM
Wypełnia Wnioskodawca (osoba fizyczna prowadząca działalność indywidualnie lub w spółce
osobowej).
Należy podać informacje o majątku osobistym tj. majątku, który nie jest wykorzystywany do prowadzenia działalności (np.
środki trwałe, które nie są ujęte w ewidencji środków trwałych). Wypełniając niniejszy formularz prosimy zaznaczyć „x” w
odpowiednim okienku;. */ niepotrzebne skreślić. Prosimy wypełnić wszystkie punkty formularza, jeżeli nie dotyczy wstawić „-„
I. INFORMACJE O WŁAŚCICIELU/WSPÓŁWŁAŚCICIELU FIRMY/ WSPÓLNIKU W SPÓŁCE.
1.
IMIĘ I NAZWISKO:
2.
DOKŁADNY ADRES
ZAMIESZKANIA
3.
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU:
SERIA:
4.
PESEL:
5.
6.
STAN CYWILNY
7.
IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁMAŁŻONKA
8.
PESEL WSPÓŁMAŁŻONKA
9.
STOSUNKI MAJĄTKOWE MIĘDZY MAŁŻONKAMI
Tel.
WOLNY/ WOLNA
E-mail:

ŻONATY
NIP:

ZAMĘŻNA
WSPÓLNOTA
MAJĄTKOWA
10. LICZBA OSÓB NA UTRZYMANIU W RODZINIE
11. DOCHÓD ROCZNY ŁĄCZNIE ZE WSZYSTKICH ŹRÓDEŁ
12. WYKSZTAŁCENIE
13.
NUMER:
DOŚWIADCZENIE W PROWADZENIU
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Strona 1 z 3


ROZDZIELNOŚĆ
MAJĄTKOWA

14. UDZIAŁ W KAPITALE PODSTAWOWYM FIRMY
%
Przez kapitał podstawowy należy rozumieć kapitał właściciela/właścicieli w spółkach osobowych i firmach prowadzonych indywidualnie
przez osoby fizyczne.
15.
FUNKCJA PEŁNIONA W
FIRMIE
II. INFORMACJE O MAJĄTKU WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA FIRMY/WSPÓLNIKA W SPÓŁCE OSOBOWEJ.
1. MAJĄTEK RUCHOMY ( STANOWIĄCY WŁASNOŚĆ LUB WSPÓŁWŁASNOŚĆ)
SAMOCHODY
MARKA
ROK PRODUKCJI
WARTOŚĆ RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(ZASTAW, PRZEWŁASZCZENIE)
WARTOŚĆ RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(ZASTAW, PRZEWŁASZCZENIE)
INNE RUCHOMOŚCI
RODZAJ
2.
NIERUCHOMOŚCI (STANOWIĄCE WŁASNOŚĆ LUB WSPÓŁWŁASNOŚĆ)
RODZAJ
ZACIĄGNIĘTE KREDYTY/POŻYCZKI
KWOTA
RODZAJ KREDYTU/POŻYCZKI
PRZYZNANA
WARTOŚĆ RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(HIPOTEKA - KWOTA)
3.
KWOTA
POZOSTAŁA DO
SPŁATY
Strona 2 z 3
OSTATECZNY
TERMIN
SPŁATY
PRAWNE
ZABEZPIECZENIA
SPŁATY
CZY WYSTĘPUJE
OPÓŹNIENIE W
SPŁACIE
4.
INNE ZOBOWIĄZANIA (ZASĄDZONE WYROKI, ALIMENTY IN.)
KWOTA POZOSTAŁA DO
RODZAJ ZOBOWIĄZANIA
SPŁATY/HARMONOGRAM SPŁAT
OSTATECZNY
PRAWNE
CZY WYSTĘPUJE
TERMIN
SPŁATY
ZABEZPIECZENIA
SPŁATY
OPÓŹNIENIE W
SPŁACIE
W przypadku występowania opóźnień w spłacie kredytów lub innych zobowiązań prosimy podać wielkości i przyczyny
opóźnień:
Oświadczam, że wszelkie informacje podane przeze mnie, we Wniosku i załączonych do niego dokumentach, są
prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem skutków prawnych.
(Miejscowość, data)
(Imię nazwisko i podpis)
Strona 3 z 3