WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH W DOWODZIE REJESTRACYJNYM

Dotyczy:
[RRRR/MM/DD]
Umowy leasingu / po yczki
Numer
z dnia
[PROSIMY O WPISANIE DANYCH LEASINGOBIORCY LUB PO
/
/
YCZKOBIORCY]
NAZWA
ADRES
ULICA, NUMER LOKALU, KOD
POCZTOWY, MIEJSCOWO
ADRES E-MAILOWY
NR TEL. KONTAKTOWEGO
WNIOSEK O ZMIAN DANYCH W DOWODZIE REJESTRACYJNYM /
WYDANIE KSEROKOPII DOWODU REJESTRACYJNEGO
o numerze rejestracyjnym
Dotyczy pojazdu marki
W zwi zku z:
* NIEPOTRZEBNE SKRE
LI
, WSTAWI
ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU, WYPEŁNI WYKROPKOWANE POLA
PRZEPROWADZENIEM ZMIAN KONSTRUKCYJNYCH TYPU:
•
ZMIANA RODZAJU LUB PRZEZNACZENIA POJAZDU NA: ...........................................
•
ZMIANA LICZBY MIEJSC Z ...... NA ......
•
ZMIANA MOCY SILNIKA / RODZAJU PALIWA*
•
ZMIANA NUMERU NADWOZIA / PODWOZIA (RAMY)*
POTRZEB WYPŁATY ODSZKODOWANIA I NA
DANIE FIRMY UBEZPIECZENIOWEJ
Prosz o:
PROSIMY WSTAWI
ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU
WPROWADZENIE DO DOWODU WPISU O PRZEPROWADZONYCH ZMIANACH KONSTRUKCYJNYCH
WYDANIE POTWIERDZONEJ PRZEZ WYDZIAŁ KOMUNIKACJI KSEROKOPII DOWODU REJESTRACYJNEGO
WYDANIE ZA WIADCZENIA Z WYDZIAŁU KOMUNIKACJI
Wraz z wnioskiem przesyłam:
* NIEPOTRZEBNE SKRE
DOWÓD REJESTRACYJNY
LI
I WSTAWI
ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU
TABLICE REJESTRACYJNE (2 SZT)
DOKUMENTY ZE STACJI KONTROLI POJAZDÓW:
• BADANIE TECHNICZNE Z OPISEM ZMIAN DOKONANYCH W POJE DZIE
• O WIADCZENIE PODMIOTU DOKONUJ CEGO PRZEBUDOWY
• KOPI ZA WIADCZENIA O PROWADZONEJ DZIAŁALNO CI GOSPODARCZEJ PODMIOTU DOKONUJ CEGO PRZEBUDOWY
PROSIMY WSTAWI
Forma odbioru:
OSOBI CIE (w siedzibie firmy)
ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU
PRZESYŁKA KURIERSKA
Wa ne informacje n/t wymaganych dokumentów:
ZMIANY KONSTRUKCYJNE:
• wniosek w oryginale
• dowód rejestracyjny
• tablice rejestracyjne
• badanie techniczne z opisem przeprowadzonych zmian
• o wiadczenie uprawnionego przedsi biorcy, potwierdzaj ce zmiany konstrukcyjne
• kopia za wiadczenia o prowadzonej działalno ci gospodarczej w zakresie naprawy i obsługi pojazdów (dotyczy tylko rejestracji „PZ”)
Za dokonanie czynno ci obj tych niniejszym wnioskiem zobowi zujemy si ui ci opłat manipulacyjn w wysoko ci ustalonej zgodnie ze
stanowi c integraln cze ww. Umowy Leasingu / Umowy Po yczki Taryf opłat i prowizji pobieranych przez Finansuj cego za czynno ci
zwi zane z obsług umowy.
[RRRR/MM/DD]
DATA
/
[PROSIMY O CZYTELNY PODPIS KORZYSTAJ
/
CEGO] ***
PODPIS KORZYSTAJ CEGO
***Kto, składaj c zeznania maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub innym prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3 na podst. art. 233 § 1 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz. U.
Nr 88. poz. 553 z 1997 r z pó n. zm.).