ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
Transkrypt
ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU
ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU (otrzymuje Wierzyciel) Niniejszym wyrażam zgodę na obciążenie przez: Nazwa i adres Wierzyciela Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w m.st. Warszawie S.A.; 02-015 Warszawa, Plac Starynkiewicza 5 Identyfikator Wierzyciela 525-000-56-62 wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesłanymi mi fakturami. Nazwa i dokładny adres zameldowania/ siedziby Dłużnika: JAN KOWALSKI UL. DOBRA 25 01-100 WARSZAWA Nr rachunku bankowego Dłużnika: 0 0 - 1 0 4 0 - 0 0 0 0 - 0 0 1 0 - 4 0 0 0 - 8 3 2 3 - 4 9 5 2 Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika: BANK PEAKO S.A. VII ODDZIAŁ W WARSZAWIE UL. MEHOFFERA 25 04-895 WARSZAWA Identyfikator płatności: 5 9 1 3 4 5 Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. ………WARSZAWA 01-02-2010 r.…………. ………………… JAN KOWALSKI……………………… (stempel firmowy i podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego) (zgodnie z kartą wzorów podpisów złożoną w banku) (miejsce i data) ZGODA NA OBCIĄŻENIE RACHUNKU (otrzymuje Bank Dłużnika) Niniejszym wyrażam zgodę na obciążenie przez: Nazwa i adres Wierzyciela Miejskie Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w m.st. Warszawie S.A.; 02-015 Warszawa, Plac Starynkiewicza 5 Identyfikator Wierzyciela 525-000-56-62 wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesłanymi mi fakturami. Nazwa i dokładny adres zameldowania/ siedziby Dłużnika: JAN KOWALSKI UL. DOBRA 25 01-100 WARSZAWA Nr rachunku bankowego Dłużnika: 0 0 - 1 0 4 0 - 0 0 0 0 - 0 0 1 0 - 4 0 0 0 - 8 3 2 3 - 4 9 5 2 Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika: BANK PEAKO S.A. VII ODDZIAŁ W WARSZAWIE UL. MEHOFFERA 25 04-895 WARSZAWA Identyfikator płatności: 5 9 1 3 4 5 Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności. ………WARSZAWA 01-02-2010 r.…………. (miejsce i data) ………………… JAN KOWALSKI……………………… (stempel firmowy i podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego) (zgodnie z kartą wzorów podpisów złożoną w banku)