Zgoda na obciążenie rachunku

FA-00-VLOD-06-02
Odwołanie zgody na obciążanie rachunku
Niniejszym odwołuję moją zgodę dla
Veolia Energia Łódź S.A.
ul. Andrzejewskiej 5
92-550 Łódź
Identyfikator wierzyciela
7
Nazwa i adres wierzyciela
2
8
0
0
1
8
5
6
4
otrzymuje wierzyciel
Na obciążanie rachunku, wskazanego poniżej, w drodze polecenia zapłaty.
Nazwa i dokładny adres dłużnika
Numer rachunku bankowego dłużnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika
Identyfikator płatności (w puste pola należy wpisać sześciocyfrowy numer płatnika)
0
Niniejszy dokument odwołuje jednocześnie moją zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty w stosunku do ww. wierzyciela.
......................................................................
......................................................................
(miejsce i data)
(podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego)
....................................................................................................................................................................................................... ..
Odwołanie zgody na obciążanie rachunku
Niniejszym odwołuję moją zgodę dla
Veolia Energia Łódź S.A.
ul. Andrzejewskiej 5
92-550 Łódź
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela
7
2
8
0
0
1
8
5
6
4
otrzymuje bank dłużnika
Na obciążanie rachunku, wskazanego poniżej, w drodze polecenia zapłaty.
Nazwa i dokładny adres dłużnika
Numer rachunku bankowego dłużnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika
Identyfikator płatności (w puste pola należy wpisać sześciocyfrowy numer płatnika)
0
Niniejszy dokument odwołuje jednocześnie moją zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążania mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty w stosunku do ww. wierzyciela.
......................................................................
......................................................................
(miejsce i data)
(podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego)