Zgoda na obciążanie rachunku - Miejski Zakład Oczyszczania w

*prosimy, aby dokument był wypełniony niebieskim długopisem
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
(otrzymuje Wierzyciel)
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez:
Nazwa i adres wierzyciela:
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Miejski Zakład Oczyszczania
w Pruszkowie Sp. z o. o.
05-800 Pruszków, ul. Stefana Bryły 6
5
3
4
0
0
1
6
4
3
9
na obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań
umownych, zgodnie z wystawianymi fakturami.
Nazwa i adres posiadacza rachunku bankowego
(adres zameldowania lub prowadzonej działalności gospodarczej)
Numer rachunku bankowego Dłużnika:
_
5
_
_
_
_
Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika:
Osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej
Identyfikator płatności:
(Konto księgowe)
2 0 1 --
Pozostałe podmioty
--
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Podpis posiadacza rachunku bankowego wraz z pieczątką
firmową, zgodny z kartą wzorów złożoną w banku
Miejsce i data
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
(otrzymuje Bank Dłużnika)
Niniejszym wyrażam zgodę na obciążanie przez:
Nazwa i adres wierzyciela:
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Miejski Zakład Oczyszczania
w Pruszkowie Sp. z o. o.
05-800 Pruszków, ul. Stefana Bryły 6
5
3
4
0
0
1
6
4
3
9
na obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi ze zobowiązań
umownych, zgodnie z wystawianymi fakturami.
Nazwa i adres posiadacza rachunku bankowego
(adres zameldowania lub prowadzonej działalności gospodarczej)
Numer rachunku bankowego Dłużnika:
_
5
_
_
_
_
Nazwa i adres banku prowadzącego rachunek bankowy Dłużnika:
Osoba fizyczna niewykonująca działalności gospodarczej
Identyfikator płatności:
(Konto księgowe)
2 0 1 --
Pozostałe podmioty
--
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku na obciążanie mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec w/w Wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
Miejsce i data
Podpis posiadacza rachunku bankowego(wraz z pieczątką
firmową, zgodny z kartą wzorów złożoną w banku