TV MEDIA AGENCJA TELEWIZYJNO ESTRADOWA

Zgłoszenie
(eliminacje gminne)
Dla solisty w ogólnopolskim programie
„Wygraj Szansę”
który odbędzie się 12 lutego
w Gminnym Centrum Kultury w Mrozach
1.
Imię, nazwisko ….............................................................................wiek solisty.................. ..............
2.
Adres solisty…………………………………………………………………...................………..................
Kontakt telefoniczny do opiekunów …................................................................................................
3.
Adres placówki którą solista reprezentuje………………………………………….................................
…………………………………………………………………………..…………………................................
Telefon placówki szkolnej ….................................................................................................................
4. Krótka informacja o soliście:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Imię i nazwisko osoby pod kierunkiem której solista przygotował konkursowy utwór
……………………………………………………………………………………………………...........…….
……………………………………………………………………………............................................……
6. Imię i nazwisko osoby zgłaszanej do Jury…………………………………………….…………………....
7. Tytuł piosenki……………………………………………………………………..……………………………
8. Gmina/Miasto zgłasza jednego solistę. Zgłoszenie należy przesłać faxem lub e-mailem do 10 marca 2014.
………………………………
Podpis osoby zgłaszającej się
……..……………
data
……………….……………….
Pieczątka instytucji zgłaszającej
TV MEDIA
AGENCJA TELEWIZYJNO ESTRADOWA
92-014 Łódź ul.Weselna 33 Fax 42 679 55 42 Tel.kom. 791 844 557
e-mail: [email protected]