WNIOSEK O WYROBIENIE RODOWODU SPCMZ

WNIOSEK O WYROBIENIE RODOWODU SPCMZ
Dane Psa / Kota :
Rasa ............................................................................................................................................
Imię i Przydomek .................................................................................................. .......................
Data urodzenia .............................................. Płeć .......................................................................
Umaszczenie .................................................................................................................................
tatu / chip ................................................................................................................. .....................
Nr metryki / rodowodu .................................................................................................................
Ojciec :
Imię i Przydomek ............................................................................................................ .............
Umaszczenie ...............................................................................................................................
tatu / chip ................................................................................................................. ....................
Nr rodowodu .................................................................................................................. ..............
Matka :
Imię i Przydomek .........................................................................................................................
Umaszczenie ................................................................................................................ ................
tatu / chip .....................................................................................................................................
Nr rodowodu .................................................................................................................................
Dane hodowcy:
Nazwisko i imię…………………………………………………………………………………
*Adres ……………………………………………………………………………………………
Telefon…………………………………………………………………………………………..
Dane właściciela :
Nazwisko i imię ................................................................................................. ............................
*Adres ...................................................................................................................... ........................
Telefon ............................................................................................................................................
Oświadczam , że wszystkie podane dane są zgodne z prawdą .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie
i w przyszłości przez Polskie Centrum Miłośników Zwierząt .
Oświadczam , że zapoznałem/łam się ze statutem oraz obowiązującym regulaminem
SPCMZ i zobowiązuję się do ich przestrzegania .
.........................................................................
podpis
*Adres korespondencyjny , koniecznie wpisać kod pocztowy , miasto , ulica , nr , domu nr mieszkania
...................................................................................
Nr wydanego rodowodu
..............................................................
Podpis wydającego
..............................................................................................
Data wydania rodowodu
........................................................................
UWAGI
STOWARZYSZENIE POLSKIE CENTRUM MIŁOŚNIKÓW ZWIERZĄT