WNIOSEK O WPIS DO WSTĘPNEJ KSIĘGI

WNIOSEK O WPIS DO WSTĘPNEJ
KSIĘGI RODOWODOWEJ
Polski Klub Kynologiczny
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie odpisu wstępnej KKR
Dane psa:
Imię i przydomek: ………………………………………………………… Płeć: …………………
Data urodzenia: ……………………………… Rasa: ……………………………………………...
Odmiana i barwa: ……………………………………… Znaczenia: ……………………………...
Nr metryki/rodowodu: ……………………………………………………………………………...
Dane właściciela:
Nazwisko i imię: ……………………………………………………………………………………
Adres: ……………………………………………………………………………………………….
Telefon: …………………………………………
Protokół przeglądu kwalifikacyjnego
Dnia ………………… w ………………………
Komisja w składzie:
1) …………………………………………………
2) …………………………………………………
Przeprowadziła kontrolę w/w zwierzęcia.
W/w zwierzę wykazuje następujące cechy fizyczne zgodne ze wzorcem …………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
W/w zwierzę wykazuje następujące cechy fizyczne odbiegające od wzorca ………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi ………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, iż zapoznałem się ze Statutem, Regulaminem Hodowli, tabelą opłat i zobowiązuję się
do ich przestrzegania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Polski
Klub Kynologiczny.
Komisja:
1) …………………………………………
2) …………………………………………
Nr wydanego rodowodu
…………………………………
Podpis właściciela
Data wydania rodowodu
…………………………………………
Podpis wydającego
…………………………………………
UWAGI
…………………………………………
……………………………………….....