KARTA KONTROLI TECHNICZNEJ BUDOWY Przedsiębiorstwa

Załącznik nr 2 do procedury TN-01
Zlecenie nr ………………
Data rozpoczęcia kontroli
(dzień – miesiąc – rok)
KARTA KONTROLI TECHNICZNEJ BUDOWY
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o. w Gdyni
Nr FS:
......................................................................................
Płatnik
PKWiU:
(nazwisko, imię/ nazwa firmy/ NIP)
Nr Konta:
74.20.37.00.........................
703-13-...............
(ulica – nr – miejscowość)
Adres korespondencyjny
A: RODZAJ USŁUGI
(zaznaczyć właściwy kwadrat):
L.p. Data
dokonania
zlecenia
Rodzaj wykonywanych czynności
Pozycja
z cennika
II.A.1.
Kontrola techniczna przyłącza wodociągowego
*
niepotrzebne skreślić
Ilość
Cena
usługi
netto
1 przyłącze
II.A.3.
II.A.4.
II.A.5.
Odbiór przyłącza wodociągowego przed
1 przyłącze
uruchomieniem
(1-5) następne
Kontrola techniczna przykanalika sanitarnego
1 przykanalik
Odbiór przykanalika sanitarnego przed uruchomieniem
Kontrola przyłączenia instalacji nieruchomości do
Wyliczenie
Podpis
Inspektora
PEWIK
GDYNIA
Sp. z o.o.
100,00
(1-5) następne
II.A.2.
TN
28,00
127,00
55,00
100,00
(1-5) następne
28,00
1 przykanalik
127,00
(1-5) następne
55,00
1 przyłącze
86,00
196,00
studzienki kanalizacyjnej na tej nieruchomości
II.A.6.
II.B.1.a.
II.B.1.b.
Kompleksowy odbiór przyłącza wodociągowego i
1 przyłącze
kanalizacji sanitarnej z odbiorem podejścia pod
1 przykanalik
wodomierz
1 podejście
Kontrola sieci wodociągowej w trakcie budowy (odcinek
bez przyłączy
100,00
do 100 m)
z 1 przyłączem
127,00
(1-5) następne
28,00
Kontrola sieci wodociągowej w trakcie budowy
bez przyłączy
28,00
(kaŜdy następny rozpoczęty odcinek do 100m)
z 1 przyłączem
55,00
Odbiór przewodu wodociągowego do 300m
1 odcinek
127,00
203,00
(1-5) następne
II.B.2.
28,00
(na ciśnienie)
II.B.3.
II.B.4.a.
II.B.4.b.
Wykonanie przeglądu technicznego sieci wodociągowej
1 odc. (100m)
przed uruchomieniem
kaŜdy następny
Kontrola sieci kanalizacji sanitarnej w trakcie budowy
bez przykanalików
100,00
(odcinek do 50m)
z 1 przykanalikiem
127,00
51,00
(1-5) następne
28,00
Kontrola sieci kanalizacji sanitarnej z w trakcie budowy
bez przykanalików
28,00
(kaŜdy następny rozpoczęty odcinek do 50m)
z 1 przykanalikiem
55,00
(1-5) następne
II.B.5.
II.B.6.
Wykonanie przeglądu technicznego sieci kanalizacji
1 odc. (50m)
sanitarnej przed uruchomieniem
kaŜdy następny
Kontrola i odbiór przepompowni ścieków
ryczałt
28,00
204,00
51,00
938,00
lub hydroforni
Kontrola techniczna sieci wodociągowej lub kanalizacji
za godz.
sanitarnej
(wg umowy)
Kontrola i odbiór urządzenia pomiarowego ścieków
ryczałt
287,00
II.C.
Niewykonanie usługi z winy inwestora lub wykonawcy
za wyjazd
100,00
II.D.1.
Kontrola techniczna i odbiory końcowe dokonywane w
0.25% całkowitej
trakcie realizacji gminnych inwestycji ( sieci i obiekty)
wartości brutto zadania
II.B.7.
II.B.8.
SUMA WARTOŚCI NETTO WYKONANYCH CZYNNOŚCI
złotych
B. OŚWIADCZENIENIE ZLECENIODAWCY (PŁATNIKA FAKTURY)
Potwierdzam wykonanie powyŜszych czynności oraz zobowiązuję się do zapłaty po otrzymaniu faktury.
Podpis płatnika faktury:
.......................................
TN-D-02
Strona 1 z 2
Załącznik nr 2 do procedury TN-01
Data rozpoczęcia kontroli
(dzień – miesiąc – rok)
KARTA KONTROLI TECHNICZNEJ BUDOWY
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o. w Gdyni
Adres kontrolowanego obiektu
Przedstawiciel Inwestora
Nr Konta: 703-13-...............
Znak: TN – sprawa - nr / rok
TN
(ulica – nr – miejscowość)
(nazwisko, imię)
Inspektor odbioru PEWIK GDYNIA Sp. z o.o.
(nazwisko, imię)
C. HISTORIA BUDOWY
Data
kontroli
Uwagi
Podpis Inspektora
Podpis Inwestora
PEWIK GDYNIA Sp. z o.o.
(Wykonawcy)
D. ZATWIERDZENIE
Zakończenie czynności kontrolnych nastąpiło w dniu .........................................
Podpis kierownika TN:
........................................
TN-D-02
Strona 2 z 2