Page 1 …….........................…........... Miejscowość i data

…….........................…...........
Miejscowość i data
..................................................
Nazwisko i Imię Wnioskodawcy
..............................................
Adres zamieszkania
................................................
Kod pocztowy i miejscowość
…………………………………
Tel. kontaktowy
Do
Wójta Gminy Bielice
ul. Niepokalanej 34
74 – 202 Bielice
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW.
Na podstawie art. 83 ust 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jednolity Dz.
U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew/a/,
krzewów* wyszczególnionych w tabeli:
Gatunek drzewa/krzewu* do
wycięcia
Lp.
Obwód pnia mierzony na
wysokości 130 cm w [cm]
Ilość (sztuk) do
wycięcia
1.
2.
3.
4.
W przypadku większej ilości drzew zwiększyć ilość wierszy w tabeli, lub wypełnić załącznik.
Rosnących na nieruchomości oznaczonej numerem działki Nr ……..…,
obręb …………....................….
położonej w miejscowości …………..........….,
Gmina Bielice , przy ulicy ………….....………
Teren, na którym rosną drzewa/krzewy posiada następujące przeznaczenie: (działka budowlana
użytki rolne, łąka, nieużytki, pas drogowy drogi publicznej, itp.) ………....................................................
Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości*, na której rosną drzewa/
krzewy* wnioskowane do wycinki. Tytuł prawny do władania nieruchomością (własność, dzierżawa,
użytkowanie wieczyste, najem, samoistne posiadanie, inny)....................................................................
Należy wpisać tytuł prawny władania nieruchomością
Uzasadnienie potrzeby usunięcia drzewa ( drzew) lub krzewów*: ......................................................
……………………………………………………………………………………………...........................….…..
……………………………………………………………………………………………….................................
Przewidywany termin usunięcia drzewa (drzew) lub krzewów* ………………………………....................
Określić miesiąc i rok
Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje wydaniem
wadliwej decyzji. Jest to usunięcie drzew lub krzewów bez wymaganego zezwolenia, co w konsekwencji spowoduje
wymierzenie administracyjnej kary pieniężnej zgodnie z art. 88 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 o ochronie przyrody (tekst
jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 627 ze zm.).
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności za
zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz że jestem
właścicielem terenu, na którym rosną drzewa/krzewy* wnioskowane do usunięcia (w przypadku dzierżawy lub innego tytułu
prawnego do wniosku bezwzględnie należy dołączyć zgodę właściciela).
* nie potrzebne skreślić
…..…………………………….
Własnoręczny podpis wnioskodawcy
Wniosek jest zwolniony z opłaty skarbowej.
Do wniosku należy załączyć:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub
użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza zgodę jej właściciela lub wszystkich współwłaścicieli
nieruchomości.
2. Rysunek lub mapkę określającą usytuowanie drzewa w stosunku do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
INFORMACJA
I. Zgodnie z prawem można usuwać bez zezwolenia:
1. drzewa owocowe, z wyłączeniem rosnących na terenie nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków
oraz w granicach, parku narodowego lub rezerwatu przyrody – na obszarach nieobjętych ochroną
krajobrazową,
2. drzewa na plantacjach drzew i krzewów,
3. drzewa, nie starsze niż 10 lat,
4. usuwać obumarłe lub nadłamane gałęzie, lub takie, które wchodzą w kolizję domem czy urządzeniami
technicznymi,
5. kształtować koronę drzewa, którego wiek nie przekracza 10 lat,
6. utrzymywać formowany kształt korony drzewa.
II. Pozwolenie na wycinkę:
Aby uzyskać zgodę na wycinkę drzew należy złożyć do Wójta Gminy wniosek. We wniosku należy określić dane
właściciela i adres nieruchomości oraz posiadany tytuł prawny. Należy wpisać również informacje o tym, jaki
gatunek drzewa lub krzewu będzie usuwany wraz z obwodem jego pnia mierzonego na wysokości 130 cm, a
także informacje o przeznaczeniu terenu i wielkości powierzchni, z której drzewa będą usunięte. Do wniosku
potrzebna jest mapa lub rysunek, na której zaznaczone będzie usuwane drzewo względem granic nieruchomości
i budynków, zarówno tych istniejących na działce, jak i planowanych do budowy. Wniosek o zgodę na wycinkę
drzew należy uzasadnić, wskazując na przykład, że planujemy projekty domów, a istniejąca roślinność utrudnia
nam prawidłowe usytuowanie domu na działce.
III. Opłata za usunięcie drzew w 2014 r.
Lp.
1.
2.
Rodzaje, gatunki i odmiany drzew
Stawki w zł za 1 cm
obwodu pnia drzewa
mierzonego na
wysokości 130 cm
13,52
36,75
Topola, olsza, klon jesionolistny, wierzba, czeremcha amerykańska, grochodrzew
Kasztanowiec, morwa, jesion amerykański, czeremcha zwyczajna, świerk pospolity, sosna
zwyczajna, daglezja, modrzew, brzoza brodawkowata, brzoza omszona
3.
Dąb, buk, grab, lipa, choina, iglicznia, głóg – forma drzewiasta, jarząb, jesion wyniosły, klon z
89,39
wyjątkiem klonu jesionolistnego, gatunki i odmiany ozdobne jabłoni, śliwy, wiśni i orzecha,
leszczyna turecka, brzoza (pozostałe gatunki i odmiany), jodła pospolita, świerk (pozostałe
gatunki i odmiany), sosna (pozostałe gatunki i odmiany), żywotnik (wszystkie gatunki), platan
klonolistny, wiąz, cyprysik
4.
Jodła (pozostałe gatunki i odmiany), tulipanowiec, magnolia, korkowiec, miłorząb,
337,21
metasekwoja, cis, cypryśnik, bożodrzew
Za usunięcie drzew rodzajów i gatunków innych niż określone w niniejszej tabeli stawki ustala się jak dla drzew o podobnej
wartości przyrodniczej wymienionych powyżej.
IV. Nie pobiera się opłat za usunięcie drzew:
1. na których usunięcie nie jest wymagane zezwolenie,
2. na których usunięcie osoba fizyczna uzyskała zezwolenie na cele niezwiązane z prowadzeniem
działalności gospodarczej,
3. jeżeli usunięcie jest związane z odnową i pielęgnacją drzew rosnących na terenie nieruchomości
wpisanej do rejestru zabytków,
4. które zagrażają bezpieczeństwu ludzi lub mienia w istniejących obiektach budowlanych lub
funkcjonowaniu urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego,
5. które zagrażają bezpieczeństwu ruchu drogowego oraz kolejowego albo bezpieczeństwu żeglugi,
6. w związku z przebudową dróg publicznych i linii kolejowych,
7. które posadzono lub wyrosły na nieruchomości po zakwalifikowaniu jej w miejscowym planie
zagospodarowania przestrzennego na cele budowlane,
8. z terenów zieleni komunalnej, z parków gminnych, z ogrodów działkowych i z zadrzewień, w związku z
zabiegami pielęgnacyjnymi drzew i krzewów,
9. które obumarły lub nie rokują szansy na przeżycie, z przyczyn niezależnych od posiadacza
nieruchomości,
10. topoli o obwodzie pnia powyżej 100 cm, mierzonego na wysokości 130 cm, nienależących do gatunków
rodzimych, jeżeli zostaną zastąpione w najbliższym sezonie wegetacyjnym drzewami innych gatunków,
11. jeżeli usunięcie wynika z potrzeb ochrony roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub
ochroną siedlisk przyrodniczych,
12. z grobli stawów rybnych,
13. jeżeli usunięcie jest związane z regulacją i utrzymaniem koryt cieków naturalnych, wykonywaniem i
utrzymaniem urządzeń wodnych służących kształtowaniu zasobów wodnych oraz ochronie
przeciwpowodziowej w zakresie niezbędnym do wykonania i utrzymania tych urządzeń,
14. opłat za wycięcie drzewa lub krzewu: nie ponoszą osoby fizyczne w sytuacji, gdy uzyskały zgodę na tę
wycinkę i nie ma ona związku z prowadzoną przez te osoby działalnością gospodarczą.
Załącznik nr 1 do wniosku przy ubieganiu się o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew, krzewów* w ilości
większej jak 4:
Lp.
Gatunek drzewa/krzewu* do
Obwód pnia mierzony na
Ilość (sztuk) do
wycięcia
wysokości 130 cm w [cm]
wycięcia
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
* nie potrzebne skreślić
…..…………………………….
Własnoręczny podpis wnioskodawcy