format

nazwa i adres placówki medycznej realizującej świadczenia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
DTP-Szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorb. na wód. glinu
inj.0,5 ml
DTPa- acelularna szczepionka p/krztuścowi skojarzona z toksoidem tężcowym i błoniczym
inj.0,5 ml
DT-Szczepionka błoniczo-tężcowa adsorb. na wód. glinu
inj.0,5 ml
Td- Szczepionka tężcowo-błonicza adsorb. na wód. glinu
T szczepionka tężcowa adsorb.na wod. glinu
inj.0,5 ml
inj. 0.5ml
BCG Szczepionka p/gruźlicza
Szczepionka p/WZW typu B dla dzieci
Szczepionka p/WZW typu B dla dorosłych
Szczepionka p/WZW typu B dla dializowanych
Szczepionka skojarzona p/odrze, śwince i różyczce
Stan na dzień
31.12.2016r.
ampułki/fiolki
Liczba
zaszczepionyc
h (dzieci,
młodzieży,
dorosłych)
Zniszczono w
roku 2016
ampułek/fiolek
(nierozpoczęte)
. Podać powód
zniszczenia załączyć
kserokopię
protokołu
Przekazano
zniszczenia
innej placówce
*
ampułki/fiolki
Rodzaj szczepionki
Pobrano w
roku 2016
z PSSE
ampułki,/i
fiolki
Pobrano w
roku 2016
z innej
placówki*
ampułki/fiolki
Zużyto na
szczepienia
ampułki/fiolki
Lp.
Stan na
31.12.2015r.
ampułki/fiolki
INWENTARYZACJA SZCZEPIONEK ZA ROK 2016
inj.liof./10 dawek
inj.0,5 ml
inj . 1 ,0 ml
inj . 1 ,0 ml
inj.0,5/0,7ml
Szczepionka p/poliomyelitis (żywa)
Szczepionka p/poliomyelitis (zabita)
10 dawek
inj. 1 dawka
Szczepionka p/wściekliźnie inaktywowana
inj. 1 dawka
Szczepionka p/Haemophilus influenzae typu b
Szczepionka p/Streptococcus pneumoniae
inj. 1 dawka
inj. 1 dawka
Szczepionka p/ ospie wietrznej
dla grup ryzyka
Szczepionka p/meningokokom
inj. 1 dawka
inj. 1 dawka
Boostrix - Szczepionka p/ błonicy-tężcowi-krztuścowi (bezkom., złożona), ads., o zmniejszonej
zawartości antygenów, 0,5 ml, 1 amp.-strzyk. + 1 igła BELGIA
Tdap SSI - Szczepionka p/ błonicy-tężcowi-krztuścowi (bezkom., złożona), ads., o zmniejszonej
zawartości antygenów 5 amp.- strzyk. x 0,5 ml DANIA
QUADRACEL - szczep. p/ błonicy, tężcowi, krztuścowi, bezkom., ads., skojarzona z inaktywowaną
szczep.
Tetraxim
- szczep.
krztuścowi (bezkom.,złoż.) i poliomyelitis (inaktyw.),
p/polio 5 fiol.
x 0,5p.mlbłonicy,tężcowi,
KANADA
adsorb. 1 amp.-strzyk. 0,5 ml
Szczep.
dTpa 0,5 ml x 10 amp.FRANCJA
strzyk. +10 igieł BRAZYLIA
Infanrix-IPV+HIB - szczep. p. błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkom., złożona), poliomyelitis
(inaktyw.)
PENTAXIM-szczep.
p/błonicy, tężcowi,
krztuścowi
złożona),
poliomyelitis
i haemophilus typ b (skoniugow.),
ads. 1 fiol.
z prosz(bezkom.,
i 1 amp.-sztrzyk.
z zaw.
0,5 ml + (inaktyw.),
2 igły BELGIA
haemophilus typ b (skoniugow.), ads., 1 fiol. z prosz. + 1 amp.-strzyk. z zaw. 0,5 ml + 2 igły
FRANCJA
* - wstawić nazwę i adres placówki
…………………………………….......
podpis i pieczęć kierownika placówki