Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień

Nazwa i adres jednostki
sprawozdawczej
Kod identyfikacyjny składającego
sprawozdanie
Adresat
Kwartalne sprawozdanie z
przeprowadzonych szczepień ochronnych
wg ilości wykorzystanych szczepionek
za okres
Numer identyfikacyjny –REGON
od
do
Lp.
Nazwa szczepionki
Jednostk
a miary
Zamówienie
roczne
Zamówienie
kwartalne
0
1
1
DTP-Szczepionka błoniczotężcowo-krztuścowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
DTaP-szczepionka błoniczotężcowo-krztuścowa adsorb. na
wod. glinu inj. 0,5 ml (Tripacel
Infanrix)
Td-Szczepionka tężcowo –
błonicza adsorb. na wod. glinu.
inj. 0,5 ml
T- Szczepionka tężcowa
adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml
BCG-szczepionka
przeciwgruźlicza inj. fiolki/10
dawek
Szczepionka przeciw wzw B
dla dzieci inj. 0,5 ml
szczepionka przeciw wzw B dla
dorosłych inj. 1,0 ml
szczepionka przeciw wzw B dla
dializowanych i z obniżoną
odpornością inj. 1,0 ml
szczepionka przeciw odrześwince – różyczce inj. 0,5 ml
szczepionka przeciw
poliomyelitis (żywa)
inj. fiolki/ 10 dawek
szczepionka przeciw
poliomyelitis (zabita)
inj. 1 dawka
szczepionka przeciw
wściekliźnie inaktywowana inj.
1 dawka
szczepionka przeciw
Haemophilus influenze typu b
inj. 1 dawka
Szczepionka przeciw
Streptococcus pneumoniae inj.
1 dawka (Prevenar)
Szczepionka przeciw
Streptococcus pneumoniae inj.
1 dawka (Synflorix)
Szczepionka przeciw ospie
wietrznej inj. 1 dawka
DT- szczepionka błoniczotężcowa adsorb. na wod. glinu.
inj. 1 dawka
Ty-szczepionka durowa inj. 10
ml fiolka/ 20 dawek
TyT- szczepionka durowotężcowa inj. 10 ml fiolka /20
dawek
d- szczepionka błonicza adsorb.
Na wod. glinu inj. 1 amp/ 1
dawka
D-szczepionka błonicza
adsorb.na wod.glinu inj fiolki /
20 dawek
2
dawka
3
4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
dawka
dawka
dawka
fiolka
dawka
dawka
dawka
dawka
fiolka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
fiolka
fiolka
dawka
fiolka
Sprawozdanie należy przekazać w terminie
15 dni po okresie sprawozdawczym
Ilość
Liczba
Uwagi/Komentarze
zużytej
podanych
Stan magazynowy
szczepionki
dawek
(daty ważności
szczepionek):
Przeterminowane/
Uszkodzone itp.
5
6
7
22
23
24
25
26
27
28
29
szczepionka przeciw
meningokokom
Boostrix –szczep. p. błonicy,
tężcowi i krztuścowi
(bezkom.,złożona),ads. o
zmniejszonej zawartości
antygenów 0,5 ml, 1 ampułkostrzykawka +1 igła
T dap SSI- Szczepionka
p/błonicy- tężcowi-krztuścowi
(bezkom. złożona), ads. o
zmniejszonej zawartości
antygenów 5 amp- strzyk x0,5
ml DANIA
Infanrix IPV+HIB –szczep.
p.błonicy,
żcowi,krztuścowi(bezkom.
złożona), poliomyelitis
(inaktyw.) i haemophilus typ b
(skoniugow), ads.1 fiol. z prosz.
I 1 amp-strzyk. Z zaw. 0,5 ml+ 2
igły BELGIA
PENTAXIM –szczep.
p.błonicy, tężcowi,
krztuścowi(bezkom. złożona),
poliomyelitis (inaktyw.)
haemophilus typ b (skoniugow),
ads.1 fiol. z prosz. + 1 ampstrzyk. z zaw. 0,5 ml+ 2 igły
FRANCJA
dTpa- szczep. p błonicy,
tężcowi, krztuścowi
adsorb(bezkom.) 0,5 ml x10 amp
+10 igieł Brazylia
Tetraxim szczep. p.błonicy,
tężcowi, krztuścowi(bezkom.
złożona), poliomyelitis
(inaktyw.) ,adsorbowana.
Refortrix- szczep.
p.błonicy,tężcowi,
krztuścowi(celularna)0,5ml
Brazylia
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
dawka
Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzyskać pod numerem telefonu
(miejscowość data)
…………………………………………………………………………
pieczątka imienna i podpis działającej w imieniu sprawozdawcy
………………………………………………………………