Ankieta deklaracji uczestnictwa w projekcie dotyczącym zmiany

Ankieta deklaracji uczestnictwa w projekcie dotyczącym zmiany sposobu ogrzewania
budynku w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego
A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA
Przedmiotowa ankieta jest dokumentem wstępnym świadczącym o chęci uczestnictwa
w projekcie polegającym na wymianie starych, nieekologicznych źródeł ciepła w indywidualnych
gospodarstwach domowych na terenie Gminy Limanowa.
Możliwa jest wymiana wyłącznie pieca węglowego na piec na paliwo gazowe, biomasę lub
ekogroszek. Dofinansowanie do nowych urządzeń grzewczych wynosi 350 zł na kilowat mocy
grzewczej urządzenia, jednak nie więcej niż 8000,00 zł i w razie konieczności wymiany instalacji
wewnętrznej c.o. 80 zł/ m2 ogrzewanej powierzchni jednak nie więcej niż 6000,00 zł.
Zainteresowanych mieszkańców prosimy o wypełnienie ankiety, która ma charakter informacyjny.
Wypełnienie jej jest wyrażeniem chęci przystąpienia do programu. Ankiety należy składać
w Urzędzie Gminy Limanowa na Dzienniku Podawczym w terminie do 30 listopada 2016 r.
Wypełnioną ankietę można przekazać osobiście lub pocztą na adres urzędu. Podpisaną,
zeskanowaną ankietę można również przesłać w w/w terminie na adres
[email protected]
A.1. DANE
Imię i nazwisko:
Adres:
Numer telefonu:
Dane budynku (adres i nr działki):
inne
Tytuł prawny do nieruchomości:
własność/współwłasność
……………………………………
B. DANE OBIEKTU – STAN ISTNIEJĄCY
B.1. TYP OBIEKTU
budynek jednorodzinny
B.2. DANE OBIEKTU
ogrzewana powierzchnia budynku:
………………… m2
B.3. STAN BUDYNKU
część budynku stanowiąca
samodzielną całość technicznoużytkową
budynek
wielorodzinny
rok budowy:
liczba mieszkańców:
……………… lat
Czy jest potrzeba
wykonania:
TAK
NIE
………….. osób
PLANUJĘ WYKONAĆ W ROKU :
Wykonanie instalacji
centralnego ogrzewania
tak
nie
...................... r.
wykonanie instalacji ciepłej
wody użytkowej
tak
nie
...................... r.
wymiana okien
tak
nie
...................... r.
docieplenie ścian
tak
nie
...................... r.
docieplenie
dachu/stropodachu
tak
nie
...................... r.
inne: …..............…………...
tak
nie
...................... r.
B.4. STOSOWANE PODSTAWOWE PALIWO DO OGRZEWANIA BUDYNKU
węgiel
olej opałowy
drewno
ekogroszek
miał
inne …………………..………….
B.5. INFORMACJE DOTYCZĄCE KOTŁA
rok produkcji: ………....……………; moc: …………...……..kW
ilość zużywanego paliwa na rok: …………………………......….
..........................................................................................
Czy kocioł służy do przygotowania ciepłej
wody:
tak
nie
B.6. INNE UŻYTKOWANE ŹRÓDŁA CIEPŁA
kolektory słoneczne
tak
nie
C. DANE OBIEKTU – STAN PLANOWANY
C.1. DEKLARACJA
Czy planują Państwo przeprowadzenie modernizacji polegającej na wymianie instalacji CO?
tak
nie
C.2. PLANOWANY SPOSÓB OGRZEWANIA BUDYNKU
gaz
biomasa
ekogroszek
C.3 CZY NOWY PIEC BĘDZIE SŁUŻYŁ DO PODGRZEWANIA WODY
tak
nie
D. SPOSÓB WYKORZYSTANIA BUDYNKU
Czy w budynku w którym będzie wymieniany piec jest prowadzona działalność gospodarcza?
tak
nie
JEŻELI TAK POWIERZCHNIA m ² POD TĘ DZIAŁALNOŚĆ WYNOSI ...........
E. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:
1.
2.
3.
4.
Składając niniejszy wniosek wyrażam zgodę i chęć przeprowadzenia bezpłatnego audytu energetycznego.
Jeżeli audyt wykaże konieczność przeprowadzenia termomodernizacji budynku będę zobowiązany do wykonania tych prac
w okresie realizacji projektu jeżeli do niego przystąpię.
Konieczne jest przeprowadzenie kontroli wykonywania zadania publicznego w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu.
W przypadku zmiany stanu prawnego nieruchomości w której ma być realizowana inwestycja objęta niniejszym wnioskiem
zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Gminę Limanowa.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
1.
2.
Ja niżej podpisana/y, działając w trybie art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku przez Gminę
Limanowa.
Dane osobowe są gromadzone wyłącznie w celu uzyskania dofinansowania na zadanie związane z ograniczeniem niskiej emisji
w Gminie Limanowa
…………………………………………………..
(miejscowość i data)
…………………………………............………………………
(czytelny podpis)
W razie wątpliwości lub pytań związanych z wypełnieniem wniosku prosimy kontaktować się z Wydziałem
Inwestycji i Funduszy Europejskich Urzędu Gminy Limanowa pod numerem telefonu 18 337-15-46
lub 18 337-22-52 wew.136
Ankieta ma charakter informacyjny, a jej złożenie nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dotacji.