pisemną zgodę rodziców/prawnych opiekunów

OŚWIADCZENIE DLA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ DO 16 ROKU ŻYCIA
(WYPEŁNIA OPIEKUN USTAWOWY)
 -  - 
Data:
Dane OSÓB NIEPEŁNOLETNICH:
Imię 1szej Osoby Niepełnoletniej:
Nazwisko 1szej Osoby Niepełnoletniej:
Imię 2iej Osoby Niepełnoletniej:
Nazwisko 2iej Osoby Niepełnoletniej:




Dane Ustawowego OPIEKUNA Osób Niepełnoletnich:
Imię Opiekuna
Nazwisko Opiekuna:
Numer telefonu Opiekuna:
Adres e-mail Opiekuna:




Oświadczenie - Wypełnia Ustawowy OPIEKUN Osób Niepełnoletnich:
Ja, niżej podpisany/a oświadczam że:
1. Jestem Ustawowym Opiekunem wskazanych powyżej Osób Niepełnoletnich.
2. Wskazane Osoby Niepełnoletnie nie mają przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania wspinaczki.
3. Zdaję sobie sprawę, że wspinaczka uprawiana nieprawidłowo, bez zachowania zasad bezpiecznej asekuracji i obowiązującego
Regulaminu, może doprowadzić do nieszczęśliwego wypadku groźnego dla zdrowia, a nawet życia wspinacza i/lub osób trzecich,
za który Centrum, jego instruktorzy i pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności. Poinformowałem o tym Osoby Niepełnoletnie.
4. Przeczytałem/am i zrozumiałem/am treść Regulaminu Centrum Wspinaczkowego Murall. Przekazałem również jego treść
wskazanym Osobom Niepełnoletnim i zobowiązuję się, że będą go one przestrzegać.
5.
 TAK,
wskazane Osoby Niepełnoletnie POTRAFIĄ ASEKUROWAĆ, zostały przeszkolone i zaliczyły egzamin
z asekuracji oraz zasad bezpiecznego wspinania (szkolenie podstawowe) oraz zobowiązują się one tych zasad przestrzegać.
 NIE,
6.
7.
8.
wskazane Osoby Niepełnoletnie NIE POTRAFIĄ ASEKUROWAĆ, nie będą asekurowały ani wykonywały
czynności związanych z asekuracją (np. wiązanie liny do uprzęży). Mogą natomiast wspinać się po instruktażu z autoasekuracją
na sali FunClimb i ścianie wspinaczkowej, być asekurowane przez uprawnione osoby oraz korzystać ze ściany boulderowej.
Zgadzam się, aby wskazane Osoby Niepełnoletnie korzystały z Centrum Wspinaczkowego Murall w tym Sali FunClimb zgodnie
z warunkami określonymi w niniejszym Oświadczeniu i Regulaminie Centrum Wspinaczkowego Murall.
Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo wskazanych Osób Niepełnoletnich na terenie Centrum Wspinaczkowego Murall.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę TOP ZONE spółka z o.o. sp. k. zgodnie z ustawą z dnia
29.VIII.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) w celu świadczenia i oferowania własnych usług.
Podpis Opiekuna Ustawowego ……………………………………………………………………
9.
Chcę otrzymywać informacje na temat ofert promocyjnych i wydarzeń organizowanych przez spółkę TOP ZONE spółka z o.o.
sp. k., zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 nr 144 poz. 1204) na adres
e-mail określony powyżej.
Podpis Opiekuna Ustawowego ……………………………………………………………………