WNIOSEK O SKIEROWANIE DO ODBYCIA STAŻU

WNIOSEK O SKIEROWANIE DO ODBYCIA STAŻU PODYPLOMOWEGO
 LEKARZA  LEKARZA DENTYSTY
W PODMIOCIE UPRAWNIONYM DO ZAWIERANIA UMÓW O PRACĘ Z LEKARZAMI
W CELU OBYWANIA STAŻU PODYPLOMOWEGO
na obszarze działania Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Nazwisko..............................................................................................................................................................................
2. Imiona: .................................................................................................................................................................................
3. Tytuł zawodowy: LEKARZ / LEKARZ DENTYSTA
4. Obywatelstwo (obywatelstwa): ...................................................
5. Dokument uprawniający do pobytu na obszarze RP…………………………………………………………….....……………..
dotyczy lekarzy cudzoziemców
6. Stały adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................
województwo
powiat
gmina/dzielnica
..................................................................………………………………...………………………………………………………….…
ulica i nr domu/nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
nr telefonu ................................................................ e-mail ………………………………………..…………………………….......
5. Data zameldowania na okres stały na terenie powiatu pod w/w adresem: .........................................................................
6. Nazwa wyższej uczelni medycznej: …………………………….…………………………………………………………………..
numer, data, uzyskania dyplomu/zaświadczenia o ukończeniu studiów .............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………......
7. Średnia ocena z okresu studiów: ........................................................................................................................................
poświadczona przez dziekanat
8. Termin rozpoczęcia stażu: ..................................................................................................................................................
9. Preferowane podmioty (wpisane na listę Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego podmiotów
uprawnionych do prowadzenia stażu podyplomowego lekarza / lekarza dentysty i zawierania umowy o pracę ze
stażystą - na obszarze działania Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie):
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
10. Podmiot wskazany przez Ministra Zdrowia:
....................................................................................................................................................................................................
(dotyczy lekarzy cudzoziemców)
11. Załączniki:  zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały
 prace naukowe lub publikacje
 kursy, szkolenia krajowe lub zagraniczne
 decyzja Ministra Zdrowia na odbycie stażu podyplomowego (dotyczy lekarzy cudzoziemców)
12. Rekomendacje i odpowiednie załączniki:
 udział w pracach badawczych w dziedzinie nauk medycznych
 autorstwo bądź współautorstwo publikacji naukowej
 opinia zawodowa kierownika koła naukowego
 opinia zawodowa kierownika kliniki, ordynatora lub kierownika oddziału
 opinia wystawiona przez lekarza dentystę wykonującego praktykę lekarską lub koordynatora stażu lekarza dentysty
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym
....................................
Data
.............................................
Podpis
Opinia Komisji ds. Stażu Podyplomowego Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie
Komisja ds. Stażu Podyplomowego występuje z wnioskiem do Prezydium ORL o skierowanie ww. lekarza / lekarza dentysty do odbycia stażu
podyplomowego w:
…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………
....................................
.............................................
.............................................
.............................................
Podpisy członków Komisji
Data
Na podstawie uchwały Prezydium ORL nr ……………….. z dnia ............................ wydano skierowanie nr ...........................
do: ..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
celem dobycia stażu podyplomowego w terminie .........................................
Uwagi:
....................................................................................................................................................................................................
Opinia Komisji ds. Stażu Podyplomowego
w sprawie odwołania od uchwały Prezydium ORL nr ……………….……..……..….. z dnia ......................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................
Data
.............................................
.............................................
.............................................
Podpisy członków Komisji
Na podstawie uchwały Prezydium ORL nr …………….. z dnia ............................ wydano skierowanie nr ..............................
do: ..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
celem dobycia stażu podyplomowego w terminie .........................................
Uwagi:
....................................................................................................................................................................................................