Oświadczenie o zmianie danych osobowych

…………………………………………………………..
miejscowość, data
Oświadczenie o zmianie danych osobowych
Dotychczasowe dane:
Imię
Nazwisko
Wydział, na którym ukończył(a) Pan(i) studia
Ukończony kierunek/dziedzina studiów
Rok ukończenia studiów
Stopień ukończonych studiów
Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że zmianie uległy moje dane osobowe dotychczas używane
w kontaktach z Uniwersytetem Jagiellońskim.
W związku z powyższym wnioskuję o zmianę moich danych osobowych:
(Proszę zaznaczyć tylko te dane, które dane mają ulec zmianie.
Tekst proszę wpisywać DRUKOWANYMI LITERAMI w wyznaczone do tego kratki – formularz będzie skanowany).
☐ Zmiana nazwiska:
☐ Zmiana numeru telefonu stacjonarnego:
☐ Zmiana numeru telefonu komórkowego:
☐ Zmiana adresu e-mail (proszę podać adres w domenie innej niż uj.edu.pl)
☐ Zmiana dyspozycji dotyczącej zakresu przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z ustawą w dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.
U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.):
☐ TAK
☐ NIE
wyrażam zgodę na gromadzenie, wykorzystanie i przetwarzanie przez Uniwersytet
Jagielloński moich ww. danych osobowych w celu przekazywania mi informacji o
propozycjach współpracy Uczelni z absolwentami
☐ TAK
☐ NIE
wyrażam zgodę na gromadzenie, wykorzystanie i przetwarzanie przez Uniwersytet
Jagielloński moich ww. danych osobowych w związku z realizacją badania
„Monitorowanie losów absolwentów Uniwersytetu Jagiellońskiego”
………………………………..………………………………………..
podpis