KARTA INFORMACYJNA GOSPODARSTWA ROLNEGO

BANK
SPÓŁDZIELCZY
w Niedrzwicy Dużej
KARTA INFORMACYJNA GOSPODARSTWA ROLNEGO
KREDYTOBIORCA
1.
Dane kredytobiorcy: a) ….........................................................................., adres: …....................................................
…................................................................, ( imię i nazwisko, imię ojca)
nr Pesel: …............................................ nr dowodu
osobistego: …............................................, nr telefonu: …...............................................;
b) dane współmałżonka: …..............................................................., adres: …...............................................................
…......................................,
( imię i nazwisko, imię ojca)
nr Pesel: …........................... nr dowodu osobistego:..........................,
nr telefonu: …...............................................
2.
3.
4.
5.
Dodatkowe źródła dochodu ( źródło np. renty, emerytury, wynagrodzenie, inne, kwota): ….......................................
…....................................................................................................................................................................................
Stan rodziny: …..........., w tym dzieci: ….....................
Stosunki majątkowe współmałżonków: wspólność ustawowa* / rozdzielność majątkowa*
Przekazuję następujące informacje o moim gospodarstwie rolnym:
• Powierzchnia gospodarstwa: …........ w tym dzierżawa: …................., inne użytkowanie: …...................................
• Środki trwałe:budynki: …............................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…................................................................................................................. wartość: …............................. PLN
• maszyny i urządzenia: ….............................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…................................................................................................................. wartość: …............................. PLN
• środki transportu: …....................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
…................................................................................................................. wartość: …............................. PLN
• Dominujący rodzaj prowadzonej działalności rolniczej: …..........................…..........................................................
…..........................................................................................................................................................................
• Planowane zmiany w okresie kredytowania (dot.struktury produkcji, wielkości produkcji, zmiany w składnikach
majątku, inne istotne informacje): ......................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
• Inwentarz żywy: bydło: …....... w tym krowy mleczne: …....... roczna produkcja sztuk/kg: ….................................
• trzoda chlewna: …............... w tym lochy: …................ roczna produkcja sztuk/kg: …............................................
• inny: …........................................................................... roczna produkcja sztuk/kg: …............................................
• Struktura produkcji (rodzaj upraw i areał)
Rodzaj upraw i areał
Sprzedaż
strona - 1 -
Konsumpcja wewnętrzna
6.
7.
8.
9.
Zobowiązania wobec innych podmiotów (inne banki - kredyty, poręczenia, ZUS, KRUS, budżet): ….......................
…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że posiadam otwarte rachunki bieżące/pomocnicze/oszczędnościowo-rozliczeniowe w Bankach.
Nazwa Banku/ Oddziału
Rodzaj rachunku
Numer rachunku
Posiadam należności u następujących odbiorców: (nazwa dłużnika, kwota należności, od jak dawna,
przewidywany termin zapłaty): …..................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
Rachunek wyników
Wyszczególnienie
Rok ubiegły
Plany na okres
bieżący
A. Przychody ze sprzedaży (A = 1 + 2 + 3 + 4)
1. Produkcja zwierzęca
2. Produkcja roślinna
3. Dopłaty bezpośrednie
4. Inne przychody
B. Koszty bezpośrednie (B = 1 + 2)
1, Koszty pr.zwierzęcej (pasze, zakup zwierząt, usługi weterynarjne, inne)
2. Koszty pr.roślinnej (materiał siewny, nawozy, środki ochrony, inne)
C. Koszty pośrednie (podatki, dzierżawy, najem, ubezpieczenia, naprawy, energia)
D. Koszty obsługi kredytów (odsetki od kredytów)
E. Razem koszty (E = B + C + D)
F. Dochód z gospodarstwa (F = A – E)
G. Spłata rat kredytów
H. Dochód po spłacie kredytów (H = F – G)
I. Dochody spoza gospodarstwa
J. Koszty utrzymania rodziny
K. Dochód dyspozycyjny rolnika (K =H + I – J)
10.
11.
12.
Oświadczam, że przeciwko mnie jest prowadzone* / nie jest prowadzone* postępowanie egzekucyjne.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88
poz. 553 z 1997 r. z późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i nie
zawierają żadnych przemilczeń.
Zawarte w niniejszej karcie dane osobowe udostępniam dobrowolnie Bankowi Spółdzielczemu w Niedrzwicy
Dużej udzielając zgody na ich przetwarzanie niezbędne dla zawarcia i wykonania umowy kredytowej, zgodnie z
art. 23 ust. 1 pkt. 3 Ustawy z dnia 29.08.1997. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133 poz. 883)
…...........................................................................
(miejscowość, dnia)
* Niepotrzebne skreślić
…..................................................................
(podpis poręczyciela* / kredytobiorcy*)