Kwestionariusz dla rodziców dzieci z trudnościami w
Transkrypt
Kwestionariusz dla rodziców dzieci z trudnościami w
Kwestionariusz wywiadu z rodzicami dziecka z trudnościami w komunikacji werbalnej (podejrzenie mutyzmu wybiórczego). opracowała mgr Maria Bystrzanowska (wypełnia rodzic, lub diagnosta po przeprowadzeniu wywiadu psychologicznego, bądź logopedycznego) Imię i nazwisko dziecka................................................................................................................ Data urodzenia............................................PESEL....................................................................... Miejsce zamieszkania................................................................................................................... Mama (imię, nazwisko, wiek) .................................................................................................... Tato (imię, nazwisko, wiek) ....................................................................................................... rodzeństwo (imiona i wiek) ......................................................................................................... 1. Rodzina jest: jednojęzyczna, dwujęzyczna, wielojęzyczna.*............................................ 2. Przebieg rozwoju mowy: prawidłowy, opóźniony*............................................................ 3. Czy od początku rozwoju mowy dziecko komunikowało się ze wszystkimi domownikami: TAK ; NIE * jeżeli NIE, to z kim dziecko rozmawiało .................................................................................... ............................................................................................................................................................. ze wszystkimi obcymi: TAK ; NIE jeżeli NIE, to z kim dziecko rozmawiało .................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Kiedy pojawiły się ( bądź kiedy zostały zaobserwowane), pierwsze objawy trudności z komunikowaniem się i przez kogo?........................................................................................ ....................................................................................................................................................... 5. Z kim dziecko bez problemów obecnie rozmawia (proszę wpisać TAK, NIE, NIE ZAWSZE): a. z domownikami ...................................................................................................................... b. z nauczycielami, personelem z obsługi................................................................................... c. z dziećmi................................................................................................................................... d. z innymi obcymi dorosłymi...................................................................................................... 6. W jakich miejscach obecnie dziecko rozmawia (proszę wpisać TAK, NIE, NIE ZAWSZE) a. w domu ................................................................................................................................... b. w przedszkolu/w szkole......................................................................................................... c. w sklepie poprosi sprzedawcę o zakupy................................................................................. 1 d. podczas spotkań u rodziny, bądź przyjaciół............................................................................ e. na placu zabaw......................................................................................................................... 7. Czy dziecko chętnie zjada posiłki proponowane przez a. rodziców w domu: TAK ; NIE * jeżeli NIE, to czy obserwuje się wybiórczość jedzenia .............................................................. ...................................................................................................................................................... b. przedszkole/szkołę: TAK ; NIE * jeżeli NIE, to czy dotyczy to miejsca spożywania....................................................................... ...................................................................................................................................................... 8. Czy dziecko w przedszkolu/ szkole korzysta z toalety TAK; NIE; NIE WIEM* jeżeli TAK, to czy wyjście zgłasza werbalnie, czy niewerbalnie * 9. Czy dziecko ma problemy dotyczące nadwrażliwości: TAK; NIE; NIE WIEM* jeżeli TAK, to jakie: dotykowe, węchowe, słuchowe * 10. Czy dziecko bawi się z innymi dziećmi * a. w swoim domu ze znanymi rówieśnikami niewerbalnie: TAK; NIE, werbalnie: TAK; NIE b. w przedszkolu/szkole niewerbalnie: TAK; NIE, werbalnie: TAK; NIE c. na placu zabaw z obcymi rówieśnikami niewerbalnie: TAK; NIE, werbalnie: TAK; NIE d. nie bawi się z innymi dziećmi* 11. Proszę krótko opisać zachowanie dziecka po przyjściu z przedszkola, szkoły:............... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 12. Proszę krótko opisać z jakich terapii i form pomocy dziecko do tej pory korzystało: ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Podpis osoby wypełniającej: rodzic......................................................................................................... diagnosta (psycholog, logopeda)*............................................................. * właściwe podkreślić 2