Raport końcowy Wizyty Studyjne FUNDUSZ STYPENDIALNY I

Raport końcowy
Wizyty Studyjne
FUNDUSZ STYPENDIALNY I SZKOLENIOWY
Numer dokumentu: XXX
I.
IDENTYFIKACJA PROJEKTU
Numer umowy
Beneficjent
Prawny przedstawiciel Beneficjenta
Pan/Pani
Imię
Tytuł naukowy
Nazwisko
Stanowisko służbowe
Uczestnicy Wizyty Studyjnej:
Ostateczny termin przesłania Raportu końcowego to: …………… włącznie (decyduje data stempla
pocztowego w przypadku przesyłki pocztowej; data nadania w przypadku przesyłki kurierskiej; data
dostarczenia w przypadku osobistego złożenia dokumentu).
I.1
Harmonogram wizyty
Umowa finansowa
Raport końcowy
Data wyjazdu:
Pierwszy dzień roboczy wizyty:
Ostatni dzień roboczy wizyty:
Data powrotu:
Liczba dni wizyty:
Liczba dni roboczych wizyty:
II.
INFORMACJE OGÓLNE
Raport należy wypełnić elektronicznie w systemie on-line (http://online.frse.org.pl), zarejestrować
dokument (poprzez jego elektroniczne przesłanie), wydrukować, uzupełnić o wszystkie wymagane
podpisy i pieczęcie, a następnie wysłać pocztą, przesyłką kurierską lub złożyć w kancelarii FRSE.
Kompletna dokumentacja zawiera:
a) Raport końcowy (wydruk raportu wypełnionego w systemie on-line, opatrzony wymaganymi
podpisami i pieczęciami) – 1 egzemplarz.
UWAGA: prosimy upewnić się, że przesyłają Państwo ostateczną wersję raportu, bez nadruku
znaku wodnego «Szkic».
b) Oryginał potwierdzenia odbycia Wizyty Studyjnej (Certificate of Attendance).
c) Potwierdzone za zgodność z oryginałem, dokumenty potwierdzające poniesienie
kosztów rzeczywistych z tytułu kosztów dodatkowych związanych ze specjalnymi
potrzebami uczestników wizyty (jeśli dotyczy).
III.
CZĘŚĆ MERYTORYCZNA
III.1.
Streszczenie. Prosimy o krótkie streszczenie działań podjętych w ramach zrealizowanej
Wizyty Studyjnej:
III.2.
Prosimy o wypełnienie poniższej tabeli opisując faktyczną realizację
poszczególnych działań w porównaniu do tych zaplanowanych we wniosku dla
każdego z uczestników Wizyty Studyjnej.
1. Imię i Nazwisko uczestnika nr 1
Data
Zaangażowana osoba
z instytucji
przyjmującej
Liczba
godzin
Opis działań
merytorycznych
zaplanowanych we
wniosku
Opis faktycznie
zrealizowanych działań
(należy uwzględnić
nazwiska uczestników
kluczowych)
Opis działań
merytorycznych
zaplanowanych we
wniosku
Opis faktycznie
zrealizowanych działań
(należy uwzględnić
nazwiska uczestników
kluczowych)
2. Imię i Nazwisko uczestnika nr 2
Data
Zaangażowana osoba
z instytucji
przyjmującej
Liczba
godzin
3. …
III.3.
Prosimy o określenie w jakim stopniu (%) udało się zrealizować główny cel/cele
Wizyty Studyjnej:
□ 0- 20%
□ 20-40%
□ 40-60%
□ 60-80%
□ 80-100%
III.3.1
Z czego wynika taka ocena?
III.4.
Prosimy opisać krótko- i długoterminowe rezultaty Wizyty Studyjnej:
III.5.
Czy osiągnięto dodatkowe korzyści/rezultaty, które nie zostały przewidziane we
wniosku aplikacyjnym?
□ Tak
□ Nie
III.5.1 Jakiego typu były to korzyści/rezultaty?
III.6.
Czy wystąpiły zmiany/przeszkody w realizacji zakładanego planu Wizyty
Studyjnej?
□ Tak
□ Nie
III.6.1
Prosimy o opisanie zmian oraz podjętych działań naprawczych:
III.7.
Czy w trakcie realizacji projektu otrzymali Państwo wystarczające wsparcie
organizacyjne i merytoryczne od:
a) Instytucji macierzystej;
b) Instytucji przyjmującej;
c) Operatora FSS?
III.8.
Prosimy o opisanie podjętych działań ewaluacyjnych i upowszechniających
oraz o określenie ich skali i zasięgu:
III.9.
Prosimy o opisanie przewidywanego krótko- i długoterminowego wpływu
realizacji wizyty na przyszłą działalność Beneficjenta, w szczególności na koncepcję
współpracy z instytucją partnerską:
III.10.
W jaki sposób podczas wizyty były realizowane aspekty horyzontalne
zaplanowane we wniosku
Plan
Realizacja
CZĘŚĆ FINANSOWA
IV.
Okres działania: od …. do…………
Okres kwalifikowalności kosztów: od…… do…….
Wszelkie kwoty w Raporcie końcowym powinny być wyrażone w PLN.
W przypadku wydatków poniesionych w innej walucie niż PLN do przeliczeń na PLN należy stosować
miesięczny
kurs
obrachunkowy
wymiany
ustalony
przez
Komisję
Europejską
i opublikowany na jej stronie internetowej z miesiąca wejścia w życie Umowy:
http://ec.europa.eu/budget/inforeuro/index.cfm?fuseaction=home&SearchField=&Period=20092&Delim=,&Language=en
Przyjęty kurs dla wydatków w innych walutach niż PLN z miesiąca…………………………….
1 PLN =
Uwaga: Koszty różnic kursowych oraz straty powstałe na operacjach walutowych są kosztami
niekwalifikowanymi.
IV.1
Koszty utrzymania
Liczba
uczestników
wizyty
Liczba dni
wizyty
Kwota
ryczałtowa za
utrzymanie (1
dzień)
Suma
* liczba dni wizyty = liczba dni roboczych + ewentualny weekend + czas podróży (do 2 dni)
IV.2 Koszty podróży i ubezpieczenia
Liczba
uczestników
wizyty
Kwota ryczałtowa na podróż (1 uczestnik)
Suma
IV.3 Koszty organizacji wizyty
Liczba
uczestników
wizyty
Kwota ryczałtowa na organizację wizyty (1
uczestnik)
Suma
IV.4 Koszty dodatkowe związane ze specjalnymi potrzebami uczestników wizyty
IV.4.1 Koszty utrzymania osoby towarzyszącej
Liczba osób
towarzyszących
Liczba dni
wizyty*
Kwota ryczałtowa za
utrzymanie (1 dzień)
Suma
* liczba dni wizyty = liczba dni roboczych + ewentualny weekend + czas podróży (do 2 dni)
IV.4.3 Koszty podróży i ubezpieczenia osoby towarzyszącej
Liczba osób
towarzyszących
Kwota ryczałtowa na podróż (1 osoba
towarzysząca)
Suma
IV.4.4 Pozostałe koszty związane ze specjalnymi potrzebami uczestników wizyty
Ta część dofinansowania rozliczana jest po kosztach rzeczywistych.
Lp.
Nazwa/numer
dokumentu
Opis
wydatku (
przedmiot
dokumentu)
Kwota
Waluta
dokumentu
Data
wystawienia
dokumentu
Data
zrealizowania
płatności
Kwota w
przeliczeniu
na PLN
1.
(zaokrąglenie
do dwóch
miejsc po
przecinku)
2.
(zaokrąglenie
do dwóch
miejsc po
przecinku)
Ogółem koszty poniesione z tytułu potrzeb specjalnych uczestników wizyty
IV.5 Ogółem koszty wizyty ( suma kosztów z pozycji IV.1 + IV.2+ IV.3+ IV.4): ................ PLN
Konsultacji w kwestiach finansowych udziela Zespół Rozliczeń Finansowych:
Katarzyna Markowska tel. +48 22 46 31 146, e-mail: [email protected]
V.
UWAGI I REKOMENDACJE
Prosimy przedstawić wszelkie uwagi i rekomendacje mające na celu usprawnienie przyszłych działań,
procedur administracyjnych, sposobu finansowania itd. w odniesieniu do Wizyt Studyjnych:
WNIOSEK O NALICZENIE I WYPŁATĘ PŁATNOŚCI BILANSUJĄCEJ ORAZ DEKLARACJA
ZGODNOŚCI
A. Przyznane dofinansowanie (zgodnie z umowa˛) [w PLN]
B. Suma poniesionych wydatków [w PLN]
C. Kwota otrzymanej zaliczki (zgodnie z umowa˛) [w PLN]
D. Płatność końcowa bilansująca [w PLN]
VI.
My niżej podpisani oświadczamy wspólnie, że informacje zawarte w niniejszym raporcie są rzetelne,
prawdziwe oraz zgodne z faktami. W szczególności dane finansowe przedstawione w raporcie
odzwierciedlają rzeczywiście zrealizowane przez uczestników Wizyty Studyjnej działania w ramach
projektu finansowanego ze środków Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego.
[Jeśli D >0 gdzie D=B-C to dodatkowe zdanie]:
Wnioskujemy o realizację końcowej płatności bilansującej.
Imię i nazwisko prawnego reprezentanta Beneficjenta:
Odręczny podpis (czytelny)
Miejscowość i data
Pieczęć instytucji
UWAGA: Przed wysłaniem Raportu końcowego do Operatora należy się upewnić, że dołączono
oryginał Potwierdzenia pobytu „Certificate of Attendance”, oraz potwierdzone za zgodność z
oryginałem, dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów rzeczywistych z tytułu kosztów
dodatkowych związanych ze specjalnymi potrzebami uczestników wizyty (jeśli dotyczy).