Data wpływu Numer w rejestrze Bank Spółdzielczy w
Transkrypt
Data wpływu Numer w rejestrze Bank Spółdzielczy w
Data wpływu Numer w rejestrze Bank Spółdzielczy w ……………………………..Oddział w …………………………. WNIOSEK O udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami do oprocentowania ze środków Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa I Informacje dotyczące wnioskodawcy: Dane Wnioskodawcy Imię i Nazwisko Nazwa Adres zamieszkania/siedziba -województwo -powiat -gmina -miejscowość -kod i poczta -ulica, nr domu i nr mieszkania Numer telefonu kontaktowego Seria i nr dowodu osobistego, data i przez kogo wydany Forma prawna, nr rejestru handlowego, nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej PESEL lub REGON NIP Nr rachunku oszczędnościoworozliczeniowego i nazwa banku prowadzącego rachunek Nr rachunku bieżącego w Banku Spółdzielczym Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej II Informacje dotyczące kredytu: 1. Wnioskowana kwota kredytu 2. Okres kredytowania 3. Oprocentowanie 4. Cel przedsięwzięcia inwestycyjnego /zgodny z opinią Ośrodka Doradztwa Rolniczego/ 5. Przeznaczenie kredytu /przedmiot kredytowania podać zgodnie z planem przedsięwzięcia i opinią Ośrodka Doradztwa Rolniczego/ zł……………………………………………. Słownie zł …………………………………... ………………………………………………. Od …………………………………………... Do …………………………………………... Zmienne 6. Deklarowany udział środków własnych w realizacji przedsięwzięcia 7. Proponowany termin postawienia kwoty kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy Zł ……………………………………………. Słownie zł …………………………………... ………………………………………………. W formie: Jednorazowo w dniu ……………………... W następujących transzach: - w dniu ………………kwocie ...………….zł - w dniu ………………kwocie ...………….zł 8. Ostateczny termin spłaty W dniu ……………………………………… 9. Proponowany termin karencji w spłacie rat Do dnia ……………………………………… kredytu (kapitału) 10. Proponowany termin spłaty rat W następujących ratach i terminach: wykorzystanego kredytu - w dniu ………………kwocie ...………….zł - w dniu ………………kwocie ...………….zł 11. Spłata odsetek - miesięcznie1 -kwartalnie1 12. Proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu 13. Które z wymienionych w pkt. 12 form zabezpieczeń stanowią zabezpieczenia innych zobowiązań Kredytobiorcy III Oświadczam, iż: 1. Korzystam / nie korzystam1 z kredytu, - bank ……………………………………….. gwarancji w innym banku Z tytułu ……………………………………... W kwocie zł ………………………………... - bank ……………………………………….. Z tytułu ……………………………………... W kwocie zł ………………………………... 1 2. Jestem / nie jestem zobowiązany z tytułu - na rzecz …………………………………… W kwocie zł ………………………………... poręczenia, gwarancji 1 3. posiadam / nie posiadam inne wymagalne - z tytułu ……………………………………. zobowiązania wobec osób trzecich (np. ZUS, Wobec ……………………………………… KRUS, Urząd Skarbowy) W kwocie zł ………………………………... 4. Nie toczy / toczy się1 w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne 5. Posiadam / nie posiadam1 rachunek -bank ………………………………………... bankowy w innym banku Nr …………………………………………... 2 6. Spełniam następujące kryteria: - nie przekroczę 40 roku życia w dniu zawarcia umowy kredytu, -1 posiadam wykształcenie rolnicze na poziomie co najmniej zawodowym, ponieważ ukończyłem ……………………………….. o kierunku ……………………………………, -1 posiadam udokumentowany przynajmniej 3 letni okres pracy w rolnictwie o kierunku zgodnie z działalnością, na którą chcę przeznaczyć kredyt, w formie załączonego do wniosku o kredyt zaświadczenia lub oświadczenia wydanego przez …………………………………., -1 będąc rencistą posiadam orzeczenie o stanie zdrowia, nie zawierające przeciwwskazań do samodzielnego prowadzenia gospodarstwa rolnego (kopia orzeczenia w załączeniu), -nie jestem emerytem. 7.3 Jestem / nie jestem: 1 - rencistą - emerytem 8. Kredyt nie zostanie przeznaczony na realizację przedsięwzięć, do których stosowana jest pomoc finansowa ze środków pochodzących z budżetu państwa lub ze środków publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 26 listopada 1998 roku o finansach publicznych (Dz.U nr 155, poz. 1014 z późn. Zm.) Do wniosku załączam: 4 - plan przedsięwzięcia, - opinię Ośrodka Doradztwa Rolniczego, - ………………………………………………………………………………….. - ………………………………………………………………………………….. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Olecku do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej w art. 297 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 1997r., NR 88, poz. 553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883) w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku o kredyt oraz w celach marketingowych w zakresie produktów oferowanych przez Bank Spółdzielczy. Jednocześnie potwierdzam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach zgodnie z art. 24 ww. ustawy, a w szczególności do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania. Miejscowość, data Podpis(y) wnioskodawcy (ów) Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy5 Ja ………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym seria …….. nr ……………..wydanym przez ……………………………….dnia …………. posiadający numer ewidencyjny (PESEL) ………………………………wyrażam zgodę na ubieganie się przez mojego męża/żonę ……………………………………………………… ………………………………………….. Podpis współmałżonka 1 niepotrzebne skreślić wypełniają tylko te osoby fizyczne, które ubiegają się o kredyt z linii na utworzenie lub urządzenie gospodarstwa rolnego (MR) 3 wypełniają osoby fizyczne, które ubiegają się o kredyt inwestycyjne z innej linii niż określona w poz. 2 4 wnioskodawca załącza do wniosku dokumenty wskazane przez Bank 5 dotyczy osób fizycznych 2