Oświadczenie o wskazaniu licznika.

OŚWIADCZENIE O
WSKAZANIACH LICZNIKA
ENERGII ELEKTRYCZNEJ NA DZIEŃ PRZEKAZANIA /PRZEJĘCIA LOKALU
FORMULARZ WYPEŁNIAJĄ KLIENCI ZGŁASZAJĄCY SIĘ W CELU ROZWIĄZANIA/ZAWARCIA UMOWY
SPRZEDAśY ENERGII ELEKTRYCZNEJ, KTÓRZY NIE DYSPONUJĄ INNYM PROTOKOŁEM ZDAWCZOODBIORCZYM STWIERDZAJĄCYM WSKAZANIA LICZNIKA NA DZIEŃ PRZEKAZANIA/PRZEJECIA LOKALU.
Numer płatnika ………………………..
Data przekazania/przejęcia lokalu …………………………
Osoba/firma OPUSZCZAJĄCA lokal
Osoba/firma PRZEJMUJACA lokal
…………………………………………………………………………………….
Imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
…………………………………………………………………………………………
Imię (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
…………………………………………………………………………………….
Nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
………………………………………………………………………………………..
Nazwisko (lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących)
……………………………………..
Telefon
………………………………..
Telefon
NIP*…………………………… REGON* ……………………………
NIP*………………………….. REGON* ………………………………..
Adres zameldowania/ Adres siedziby firmy
Adres zameldowania/ Adres siedziby firmy
…………………………………………………………………………………....
Ulica, numer domu, lokalu
…………………………………………………………………………………………
Ulica, numer domu, lokalu
………………………..
Kod pocztowy
………………………
Kod pocztowy
……………………………………………………..
miejscowość
Adres punktu poboru energii elektrycznej
……………………………………………………………………………………
Ulica, numer domu, lokalu
………………………
Kod pocztowy
……………………………………………………………
miejscowość
W związku z przejęciem lokalu proszę o zawarcie Umowy sprzedaŜy energii
elektrycznej i świadczenia usług przesyłowych do ww. punktu odbioru energii
Wskazania licznika energii elektrycznej
……………………………………………………
miejscowość
…………………………………………………
W związku z opuszczeniem ww. lokalu proszę o rozwiązanie Umowy sprzedaŜy
energii i świadczenia usług przesyłowych za porozumieniem stron z dniem
przekazania lokalu. Rozliczenie końcowe proszę wysłać na adres:
………………………………………………….
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
(wypełnić, jeŜeli jest inny niŜ adres zameldowania/adres siedziby firmy)
(wypełnić, jeŜeli jest inny niŜ adres zameldowania/adres siedziby firmy)
…………………………………………………………………………………….
Ulica, numer domu, lokalu
………………………………………………………………………………………….
Ulica, numer domu, lokalu
………………… …….
Kod pocztowy
………………… … ..
Kod pocztowy
…………………………………………………...
miejscowość
Numer licznika
Stan licznika na dzień przekazania/ przejęcia lokal
……………………………………………………………..
miejscowość
Akceptacja terminu rozwiązania Umowy sprzedaŜy energii i świadczenia usług przesyłowych za porozumieniem stron z dniem ……………………………………..
Strony uzgodniły, Ŝe zaległe faktury z tytułu sprzedaŜy energii elektrycznej o łącznej kwocie …………...zł, opłaci Osoba/firma opuszczająca/przejmująca lokal**, w
terminie do 14 dni od daty podpisania niniejszego dokumentu.
CZYTELNY PODPIS
…………………………
CZYTELNY PODPIS
……………………………………..
Data
Podpis osoby przekazującej lokal/obiekt
*Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
** Niepotrzebne skreślić
………………………
Data
………………………………………….
Podpis osoby przejmującej lokal / obiekt