Oświadczenie uczestnika projektu

ul. Harcerska 18, 63-000 Środa Wlkp.
tel./fax (61) 28 64 964, (61) 28 64 965
[email protected], www.euronauka.eu
Oświadczenie uczestnika projektu
„Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.”
Ja, niżej podpisany(-a), deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.”, nr RPWP.08.03.02-30-0138/16, który
jest realizowany, przez Beneficjenta, w ramach Osi Priorytetowej 8: Edukacja Działania 8.3. Wzmocnienie oraz dostosowanie kształcenia i
szkolenia zawodowego do potrzeb rynku pracy Poddziałania 8.3.2. Kształcenie zawodowe dorosłych – tryb konkursowy Wielkopolskiego
Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020, zwanego dalej „projektem”.
DANE OSOBOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Telefon kontaktowy
e-mail
@
MIEJSCE ZAMIESZKANIA1
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
WYKSZTAŁCENIE
niższe niż podstawowe
podstawowe
zawodowe
średnie
gimnazjalne
AKTUALNY STATUS ZAWODOWY / DODATKOWE INFORMACJE
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
bezrobotny(-a)2
bierny(-a) zawodowo3
pracujący(-a)4
Uczestniczyłem(-am) we wsparciu lifelong learning (LLL), tj. kursach, szkoleniach, studiach, w Programie Operacyjnym
Kapitał Ludzki 2007-2013 (PO KL)5.
Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy” i potrzebę podniesienia własnych
kwalifikacji poprzez udział w kursach zawodowych.
AKTUALNY STATUS SPOŁECZNY I EKONOMICZNY UCZESTNIKA
tak
nie
odmawiam
podania informacji
tak
nie
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia.
/DANE WRAŻLIWE/
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań.
tak
nie
odmawiam
podania informacji
tak
nie
tak
nie
tak
Osoba z niepełnosprawnościami6.
/DANE WRAŻLIWE/
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących.
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu.
ul. Harcerska 18, 63-000 Środa Wlkp.
tel./fax (61) 28 64 964, (61) 28 64 965
[email protected], www.euronauka.eu
nie
tak
nie
odmawiam
podania informacji
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)7. /DANE WRAŻLIWE/
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
tak
nie
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.”, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości,
iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO 2007-2013 i 2014-2020 –
Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. Niepodległości 34, 61-714 Poznań. Natomiast w odniesieniu do
zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Rozwoju, mający siedzibę
przy Placu Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa.
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla
realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO 2007-2013 i 2014-2020:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej.
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
a) rozporządzenia 1303/2013;
b) rozporządzenia 1304/2013;
c) ustawy wdrożeniowej;
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe
przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów
służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między
Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014,
str.1).
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu RPWP.08.03.02-30-0138/16, w szczególności
potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz
działań informacyjno-promocyjnych w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 (WRPO
2014+).
4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej – Zarządowi Województwa Wielkopolskiego,
al. Niepodległości 34, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Andrzejowi Czubajowi, prowadzącemu działalność gospodarczą pod
nazwą Euronauka Andrzej Czubaj, ul. Harcerska 18, 63-000 Środa Wielkopolska oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta
uczestniczą w realizacji Projektu - ………………… (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane
podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą
zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i
audyt w ramach WRPO 2014+.
5. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane osobowe są prawdziwe i aktualne.
6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
w ramach Projektu.
7. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku
pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
8. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
INNE OŚWIADCZENIA
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Zapoznałem(-am) się z Regulaminem projektu „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.” i Regulaminem rekrutacji do projektu
„Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.” Akceptuję ich treść oraz zobowiązuję się ich przestrzegać.
Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie projektu „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.” i Regulaminie rekrutacji do
projektu „Nowe kwalifikacje - nowe perspektywy.” jestem uprawniony(-a) do uczestnictwa w projekcie.
Jestem świadomy(-a), że podpisanie Oświadczenia jest jednoznaczne z rozpoczęciem udziału w projekcie.
Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby projektu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją projektu. Wyrażenie zgody jest
jednoznaczne z tym, że fotografie, filmy i inne nagrania wykonane podczas realizacji projektu, mogą być zamieszczone na stronie
internetowej projektu oraz wykorzystane w innych materiałach promocyjnych.
Zostałem poinformowany(-a) o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego
(niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub
pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej).
ul. Harcerska 18, 63-000 Środa Wlkp.
tel./fax (61) 28 64 964, (61) 28 64 965
[email protected], www.euronauka.eu
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Euronauki Andrzej Czubaj o zmianie jakichkolwiek danych osobowych
i kontaktowych wpisanych w Oświadczeniu.
Mam świadomość, że działania projektowe mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
ZAŁĄCZNIKI
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Zaświadczenie o zarejestrowaniu w powiatowym urzędzie pracy.
Orzeczenie o niepełnosprawności.
Zaświadczenie o zatrudnieniu.
………...……………….……………………
(miejscowość i data)
………...……………….……………………
(czytelny podpis uczestnika projektu)
ul. Harcerska 18, 63-000 Środa Wlkp.
tel./fax (61) 28 64 964, (61) 28 64 965
[email protected], www.euronauka.eu
Informacje/wyjaśnienia:
1 Należy podać adres zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten
powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu.
2 Osoby bezrobotne – osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby
zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są
zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia
studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są
bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi w rozumieniu Wytycznych.
3 Osoby bierne zawodowo – osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów
stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana
opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo,
chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w
tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.
4 Osoby pracujące – to osoby w wieku 15 lat i więcej, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzy�ci rodzinne
lub osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność, które jednak chwilowo nie pracowały ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy
kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące działalność na własny rachunek – prowadzące działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę
zawodową – są również uznawane za pracujących, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków:

Osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstwo
nie osiąga zysków,

Osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie
zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (na przykład: rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego
gospodarstwa; architekt spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc
dalej pracować; osoby uczestniczące w konwencjach lub seminariach).

Osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub
instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności. Bezpłatnie pomagający członek rodziny
uznawany jest za osobę pracującą, jeżeli wykonywaną przez siebie pracą wnosi bezpośredni wkład w działalność gospodarczą, gospodarstwo
rolne lub praktykę zawodową będącą w posiadaniu lub prowadzoną przez spokrewnionego członka tego samego gospodarstwa domowego;
5 Termin life long learning (LLL) rozumiany jest jako wszelkie działania związane z uczeniem się podjętym w życiu, w celu poszerzenia wiedzy,
udoskonalenia umiejętności/kompetencji i/lub kwalifikacji z powodów osobistych, społecznych i/lub zawodowych. Realizacja założeń modelu LLL może
odbywać się w różnoraki sposób, m.in. poprzez: udział w szkoleniach, kursach zawodowych, studiach podyplomowych, udział w wyjazdach studyjnych,
konferencjach, seminariach, zajęciach e-learningowych, organizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL) 2007-2013
6 Osoby z niepełnosprawnościami – osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r.Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z
dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.).
7 Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należą:
- osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu ISCED 1) będące poza wiekiem typowym dla
ukończenia poziomu ISCED 1,
- byli więźniowie,
- narkomani,
- osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań,
- osoby z obszarów wiejskich (3 wg klasyfikacji DEGURBA).