OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE

Załącznik nr 3
Projekt: „ Profesjonalny Finansista”
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE
MINIMIS W BIEŻĄCYM ROKU KALENDARZOWYM ORAZ W 2
LATACH POPRZEDZAJĄCYCH
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie
fałszywych zeznań
Oświadczam, że:
w bieżącym roku kalendarzowym oraz 2 latach poprzedzających nie
korzystałem z pomocy de minimis
w bieżącym roku kalendarzowym oraz 2 latach poprzedzających
korzystałem z pomocy de minimis
Organ
Lp
udzielając
.
y pomocy
Podstawa
prawna
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość pomocy
de minimis w
[EURO]
1.
2.
3.
[Tabela powinna zawierać zestawienie pomocy publicznej otrzymanej w okresie bieżącego roku kalendarzowego (2012) oraz
dwóch poprzedzających go lat (2010– 2011) kalendarzowych]
Suma wartości dotychczas uzyskanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się o
przyznanie
pomocy
.......................................
(dzień,
miesiąc,
rok)
wynosi:
………….
………………………………………….……………. EURO
(słownie .....................................................................................................................................
....EURO)
..........................................
Podpis Uczestnika
………………….........................
Miejscowość i data
Zał.: - zaświadczenia o udzieleniu pomocy de minimis (jeśli dotyczy)