Wniosek o grant

....................................................................................................
.....................................................................................................
pieczęć nagłówkowa pracodawcy, przedsiębiorcy
miejscowość, data
Starosta Jasielski
Powiatowy Urząd Pracy
w
Jaśle
WNIOSEK O GRANT
na utworzenie stanowiska dla skierowanego bezrobotnego pracy w formie telepracy
w rozumieniu art. 675 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy
na zasadach określonych w:
- art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.)
I. Oznaczenie pracodawcy, przedsiębiorcy
1. Nazwa (lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej) ….................................................................................................
2. Siedziba i adres (albo miejsce zamieszkania i adres w przypadku osoby fizycznej) ................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ……………………………………………………………………………………………………...........
4. REGON, NIP, PKD ...................................................................................................................................................................
4. Telefon / fax ...............................................................................................................................................................................
5. Numer rachunku bankowego .....................................................................................................................................................
II. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone w formie telepracy ..........................................................
III. Imiona i Nazwiska, pesel osób bezrobotnych (dla których zostaną utworzone stanowiska pracy w formie telepracy)
……………………………………………………………………………………………..………………...……………………
…………………………………………………………………………………………………………………...………..………
IV. Nazwa stanowiska pracy- zawodu ………………………………………………………………….…………
V. Wnioskowany okres utrzymania stanowiska w formie telepracy przez okres:
- 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy 
- 18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy 
VI. Miejsce wykonywania telepracy……………………………………………………………………………....……………
……………………………………………………………………………………………………………….........………………
VII.
Rodzaj telepracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych: .....................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
VII. Wnioskowana kwota grantu…...........................................................................................................................................
słownie....................................................................................................................................................................................
2
VIII. Przyznany grant zostanie wykorzystany na sfinansowanie niżej wymienionych zakupów:
L.p.
Wyszczególnienie
1.
Sprzęt komputerowy
2.
Programy komputerowe
3.
Meble i pozostały sprzęt
Rodzaj wydatku
Kwota
Nazwa stanowiska pracy
biurowy
Razem wydatki
Zakupy wyżej wymienione dokonam w terminie do ............................ dni od dnia wpływu grantu na mój rachunek
bankowy.
IX. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie
powinien spełniać bezrobotny skierowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle:
1) poziom wykształcenia……………………………………………………………………………………………………………………….
2) umiejętności ………………………………………………………………………………………………………………...………………
3) uprawnienia …………………………………………………………………………………………………………………………………
4) doświadczenie zawodowe …………………………………………………………………………………………………………………..
5) język obcy/poziom znajomości……………………………………………………………………………………………………………..
6) inne………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu grantu:
1) poręczenie,
2) weksel in blanco.
..........................................................................................................................................
podpis, pracodawcy, przedsiębiorcy
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808) otrzymanej w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz, w ciągu
2 poprzedzających go lat albo wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie.
2. Informacja przedstawiana przez podmiot ubiegający się o udzielenie pomocy de minimis - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie
zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.).
3
O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 1
Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że:
1/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem pomoc de minimis
w wysokości ............................................ PLN ......................................EUR. lub wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de
minimis w tym okresie
2/ w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis. *
* niepotrzebne skreślić
...............................................................................
podpis składającego oświadczenie