wniosek

………………………………, dnia ……………………
..................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/ów)
..................................................................................
(miejsce zamieszkania lub adres do korespondencji, jeżeli inny)
.................................................................................
.................................................................................
(nr telefonu)
.................................................................................
(adres e-mail)
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w …………………………………………………..
(miasto w Polsce)
WNIOSEK
o wpisanie zagranicznego aktu urodzenia do polskich ksiąg stanu cywilnego
Uprzejmie proszę (prosimy) o wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego aktu urodzenia mojego
(naszego) dziecka: ..…………………………………………………………………………………………………………………………….,
(imiona i nazwisko dziecka)
urodzonego dnia ………………………………… w ……….………………………………………………, płci ………………………. .
(data)
(miasto, kraj)
(męskiej / żeńskiej)
Dane dotyczące rodziców dziecka – UWAGA: należy uzupełnić wszystkie rubryki:
Ojciec
Matka
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
(dotyczy obydwojga rodziców)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
UWAGA: Do polskiego aktu stanu cywilnego zostaną wpisane wyłącznie dane zawarte w wyciągu z
systemu ewidencji ludności w Finlandii. Dane niewystępujące w wyciągu lub zapisane bez polskich
znaków diakrytycznych można uzupełnić lub sprostować na podstawie innych załączonych
dokumentów.
1
V. Proszę o uzupełnienie aktu o:
Nazwisko rodowe ojca
Nazwisko rodowe matki
Datę urodzenia ojca
Inne:
Datę urodzenia matki
Miejsce urodzenia ojca
Miejsce urodzenia matki
Inne:
VI. Proszę o sprostowanie aktu w zakresie:
Imienia (imion) dziecka
Nazwiska dziecka
Miejsca urodzenia dziecka
Imienia (imion) ojca
Imienia (imion) matki
Inne:
Nazwiska ojca
Nazwiska matki
Miejsca urodzenia ojca
Miejsca urodzenia matki
Inne:
Inne:
Do wniosku załączam następujące dokumenty (niepotrzebne skreślić):
1 .Wyciąg z systemu ewidencji ludności w Finlandii (fin.: Ote Väestötietojärjestelmästä, ang.: Extract
from the Population Information System in Finland) wraz z tłumaczeniem.
2. Polski akt małżeństwa rodziców – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
3. Polski akt urodzenia ojca – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
4. Polski akt urodzenia matki – kopia poświadczona za zgodność z oryginałem.
5. Świadectwo urodzenia dziecka (ang. Certificate of life birth – dokument wydawany przez szpital)
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że załączony akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
.........................................................
…………..…...……………………………………..
(podpis ojca)
(podpis matki)
2