Wniosek o zarejestrowanie w polskich księgach stanu cywilnego

…………………….. dnia ……………………..
……………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
reprezentowany przez ……………………………………….
(wpisać dane pełnomocnika)
………………………………………………………………..
(ostatnie miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terenie RP)
Nr dokumentu toŜsamości ……………………………………
(dot. osoby składającej dokumenty)
Nr telefonu ………………
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w:
……………………………………….......
WNIOSEK
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego aktu urodzenia
Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu urodzenia Pana/Pani:
………………………………………………………………………….
Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w: ………………………………………………..
(miasto i kraj)
Urodzenie zostało zarejestrowane w: ………………………………………………………..................
(miasto lub urząd)
I. Dane dotyczące osoby urodzonej:
1. Imię (imiona)
…………………………………………………..
2. Nazwisko
………………………………..............................
3. Płeć
…………………………………………………...
4. Data urodzenia
……………………………………………………
5. Miejsce urodzenia
……………………………………………………
II. Dane dotyczące rodziców
Ojciec
Matka
1. Nazwisko
…………………………. …………………………..
2. Imię (imiona)
…………………………. …………………………..
3. Nazwisko rodowe
…………………………. …………………………..
4. Data urodzenia
…………………………. …………………………..
5. Miejsce urodzenia
…………………………. …………………………..
6. Miejsce zamieszkania w chwili
urodzenia dziecka
…………………………. …………………………..
…………………………. …………………………..
Oświadczam, Ŝe ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP
Wnioskodawca: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąŜ, Ŝona, syn, córka, dziadek,
babcia, wnuk, osoba, która wykaŜe interes prawny.
Pełnomocnik (pełnomocnictwo winno być poświadczone notarialnie lub w ambasadzie)
UWAGA: deklarowane dane, które nie występują w przedłoŜonym akcie małŜeństwa, mogą zostać
wpisane do polskich ksiąg stanu cywilnego, jeŜeli zostaną potwierdzone przez dodatkowe dokumenty
uzupełniające
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych poprzez wpisanie:
…………………………………………………………………………………………………….
B. Proszę o sprostowanie aktu urodzenia w zakresie:
…………………………………………………………………………………………………….
C. Zostałam/em poinformowany o moŜliwości uzupełnienia/sprostowania aktu. Rezygnuję z
powyŜszych czynności (w przypadku rezygnacji naleŜy skreślić pkt. A i B oraz zakreślić pkt. C).
Proszę o zastosowanie następujące pisowni imion i nazwisk oraz nazw miejscowości:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam następujące dokumenty
1. ……………………………………………………………
2.…………………………………………............................
3. ……………………………………………………………
4. ……………………………………………………………
……………………………………
(podpis wnioskodawcy