Rybnik, dnia ............................................ Wniosek O wpis do rejestru

Rybnik, dnia ............................................
Wniosek
O wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie umów międzynarodowych
Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880) w związku z Załącznikami I,II,III do
Konwencji o międzynarodowym handlu dzikimi zwierzętami i roślinami gatunków zagrożonych wyginięciem sporządzonej w Waszyngtonie
dnia 3 marca 1973r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1183)
1. Organ rejestrujący:
Starostwo Powiatowe w Rybniku
Referat Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa
Ul. 3 Maja 31
44 – 200 Rybnik
3. Dane wnioskodawcy(imię nazwisko, adres posiadacza lub prowadzącego hodowlę)
2. Nr wniosku
(wypełnia pracownik Urzędu)
4. Adres przetrzymywania
6. Opis gatunków
Lp.
Liczba zwierząt
posiadanych lub
hodowanych
Nazwa gatunku w języku
łacińskim i polskim
( jeżeli polska nazwa
istnieje)
Data, miejsce
urodzenia lub
wyklucia
zwierzęcia
Data wejścia w
posiadanie
zwierzęcia oraz
źródło jego
pochodzenia
Opis
Płeć zwierzęcia,
trwałego
oznakowania
jeżeli jest to
możliwe do
zwierzęcia,
ustalenia
jeżeli jest
oznakowane
a)
b)
Cel przetrzymywania lub
prowadzenia hodowli
zwierzęcia
c)
d)
zezwolenie na import zwierzęcia do kraju, albo
zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku,
albo
dokument wydany przez powiatowego lekarza
weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w
niewoli, albo
inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia
zwierzęcia
Nr
Data
6. Opis gatunków c.d.
Lp.
Liczba zwierząt
posiadanych lub
hodowanych
Nazwa gatunku w języku
łacińskim i polskim
( jeżeli polska nazwa
istnieje)
Data, miejsce
urodzenia lub
wyklucia
zwierzęcia
Data wejścia w
posiadanie
zwierzęcia oraz
źródło jego
pochodzenia
Opis
trwałego
Płeć zwierzęcia,
oznakowania
jeżeli jest to
możliwe do
zwierzęcia,
ustalenia
jeżeli jest
oznakowane
a)
b)
Cel przetrzymywania lub
prowadzenia hodowli
zwierzęcia
c)
d)
zezwolenie na import zwierzęcia do kraju, albo
zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku,
albo
dokument wydany przez powiatowego lekarza
weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w
niewoli, albo
inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia
zwierzęcia
Nr
Data
............................................................
Podpis składającego wniosek