2. Wniosek o wpis do rejestru posiadania żywych zwierząt gatunków

................................ , dnia ................................
Miejscowość
STAROSTA SIERADZKI
WNIOSEK
o wpis do rejestru posiadania żywych zwierząt gatunków wymienionych w Załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE)
nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi,
zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków, a do także prowadzenia ich hodowli
(na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (j. t. Dz. U .z 2009 r. Nr 151, poz. 1220 z późn. zm.)
1. Oznaczenie Wnioskodawcy *
- posiadacz zwierząt
- prowadzący hodowlę zwierząt
2. W przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko i adres
zamieszkania posiadacza / prowadzącego hodowlę zwierząt
3. W przypadku osoby prawnej - nazwa i siedziba posiadacza /
prowadzącego hodowlę zwierząt
4. Adres miejsca przetrzymywania / prowadzenia hodowli zwierząt
Lp. Nazwa gatunku Liczba
w języku
zwierząt
łacińskim
(w polskim,
jeżeli istnieje)
Data, miejsce
urodzenia
lub wyklucia
zwierzęcia
Data
Źródło
wejścia
pochodzenia
w
zwierzęcia
posiadanie
zwierzęcia
Płeć
zwierzęcia,
jeżeli jest
możliwa do
ustalenia
Opis trwałego
oznakowania
zwierzęcia,
jeżeli jest
oznakowane
Cel
przetrzymywania
/prowadzenia
hodowli
Nr i data
wydania
dokumentu
legalności
pochodzenia
zwierzęcia
Strona 1 z 2
Do wniosku załączam*:
1) kopia dokumentu wymaganego na podstawie art. 64 ust. 6 ustawy o ochronie przyrody *
- kopia zezwolenia na import zwierzęcia do kraju,
- kopia zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku,
- kopia dokumentu wydanego przez Powiatowego Lekarza Weterynarii,
potwierdzającego urodzenie się zwierzęcia w hodowli,
- kopia innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia (wymienić): .....................................
......................................................................................................................................................................................
2) inne ewentualne dokumenty (wymienić): ............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
3) dowód uiszczenia opłaty skarbowej od dokonania wpisu do rejestru zwierząt w wysokości 26 zł, należnej na podstawie
pkt 19 części I załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
- z dopiskiem „Opłata skarbowa od dokonania wpisu do rejestru zwierząt” na rachunek bankowy:
Urząd Miasta Sieradz
Plac Wojewódzki 1, 98 – 200 Sieradz
53 1020 4564 0000 5102 0040 8724
....................................................................
Podpis Wnioskodawcy
*właściwe zaznaczy
Strona 2 z 2