Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego

Rybnik, dnia ……………………..……..
Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego
Wnioskodawca ………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, PESEL )
Oświadczam, że zamieszkuję w …………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
Liczba osób w gospodarstwie domowym …………………………………………………………………………………..
Do wniosku dołączam kopie umowy kompleksowej/umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z
przedsiębiorstwem energetycznym.
Przyznano mi dodatek mieszkaniowy na okres …………………………………………………………………………
Sposób wypłaty dodatku energetycznego:
- przelew na rachunek bankowy*
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- gotówka *
……………..………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić